Аза Рахманова - Вирусные гепатиты

ГА свойственно сезонное повышение заболеваемости в летне–осенний период. Наряду с сезонным отмечается и циклическое повышение заболеваемости ГА через 3–5, 7–20 лет, что связано с изменением иммунной структуры популяции хозяев вируса.

ГА – острая циклическая инфекция, характеризующаяся четкой сменой периодов.

После заражения ВГА из кишечника проникает в кровь и далее в печень, где после фиксации к рецепторам гепатоцитов проникает внутрь клеток. На стадии первичной репликации отчетливых повреждений гепатоцитов не обнаруживается. Новые поколения вируса выделяются в желчные канальцы, далее поступают в кишечник и выделяются с фекалиями во внешнюю среду. Часть вирусных частиц проникает в кровь, обусловливая развитие интоксикационной симптоматики продромального периода. Повреждения гепатоцитов, возникающие в ходе дальнейшего течения ГА, обусловлены не репликацией вируса, а иммуноопосредованным цитолизом. В периоде разгара ГА морфологическое исследование позволяет выявить воспалительные и некробиотические процессы, происходящие преимущественно в перипортальной зоне печеночных долек и портальных трактах.

Эти процессы лежат в основе развития трех основных клинико–биохимических синдромов:

■ цитолитического.

■ мезенхимально–воспалительного.

■ холестатического.

К лабораторным признакам цитолитического синдрома относятся:

■ повышение активности ферментов АлАТ и АсАТ (аланинамино– и аспартатаминотрансферазы).

■ уровня железа в сыворотке крови.

■ снижение синтеза альбумина, протромбина и других факторов свертывания крови, эфиров холестерина.

Начальным этапом цитолитического синдрома является повышение проницаемости мембраны гепатоцитов. Это обусловливает выход в кровь, прежде всего АлАТ – фермента, находящегося в цитоплазме печеночной клетки. Повышение активности АлАТ – ранний и надежный индикатор повреждения гепатоцита. Однако, следует подчеркнуть, что цитолитический синдром развивается в ответ на любое повреждающее воздействие (токсины вирусов, микробов, гипоксия, медикаменты, яды и пр.), поэтому повышение активности АлАТ характерно не только для вирусных гепатитов. Мезенхимально–воспалительный синдром характеризуется повышением уровня β– и γ–глобулинов, изменением коллоидных проб (снижение сулемового титра и повышение тимоловой пробы). Холестатический синдром проявляется повышением в крови уровня связанного билирубина, желчных кислот, холестерина, меди, активности щелочной фосфатазы, а также билирубинурией, уменьшением (исчезновением) уробилиновых тел в моче. Вследствие комплексных иммунных механизмов (усиление интерферонопродукции, активизации естественных киллеров, антителопродукции и активности антителозависимых киллеров) репликация вируса прекращается, и происходит его элиминация из организма человека. Для ГА не характерны ни длительное присутствие вируса в организме, ни развитие хронической формы болезни. Однако иногда течение заболевания может быть модифицировано в случаях ко–инфекции или суперинфекции другими гепатотропными вирусами. У лиц же с генетической предрасположенностью возможно развитие хронического активного аутоиммунного гепатита 1–го типа.

ГА характеризуется полиморфизмом клинических проявлений.

Различают следующие формы заболевания по степени выраженности клинических проявлений:

■ бессимптомная.

• субклиническая.

• инаппарантная.

■ манифестная

• желтушная.

• безжелтушная.

• стертая.

По длительности течения:

■ острая.

■ затяжная.

По степени тяжести течения:

■ легкая.

■ средней тяжести.

■ тяжелая.

Осложнения:

■ рецидивы.

■ обострения.

■ поражения желчевыводящих путей.

Исходы:

■ выздоровление

• без остаточных явлений.

• с остаточными явлениями.

♦ постгепатитный синдром.

♦ затяжная реконвалесценция.

♦ поражение желчных путей (дискинезия, холецистит).

В манифестных случаях болезни выделяют следующие периоды:

■ инкубационный.

■ преджелтушный (продромальный).

■ желтушный.

■ реконвалесценции.

Инкубационный период ГА составляет в среднем 14–28 дней (от 7 до 50 дней). Продромальный (преджелтушный) период, продолжительностью в среднем 5–7 дней, характеризуется преобладанием токсического синдрома, протекающего в гриппоподобном, диспепсическом, астеновегетативном и смешанном вариантах. Наиболее часто наблюдается «лихорадочно–диспепсический» вариант, для которого характерны острое начало с повышением температуры тела до 38–40°С в течение 1–3 дней, катаральные явления, головная боль, понижение аппетита, тошнота и чувство дискомфорта в эпигастральной области. Спустя 2–4 дня отмечается изменение окраски мочи (холурия), приобретающей цвет пива или чая. В этот период увеличивается печень, пальпация которой весьма чувствительна, и иногда – (у 10–20% больных) селезенка. При биохимическом обследовании выявляют повышение активности АлАТ. Затем наступает период разгара, продолжающийся в среднем 2–3 недели. Как правило, возникновение желтухи сопровождается ахолией кала, снижением температуры тела до нормального или субфебрильного уровня, уменьшением головной боли и других общетоксических проявлений, что служит важным дифференциально–диагностическим признаком гепатита А.