Дмитрий Окишев - Хирургическое лечение каверном полушарий большого мозга. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения

Однако, в работах Moriarity [92] (риск кровоизлияния — 3,1% в год) и Kondziolka [67] (риск кровоизлияния — 2,9% в год) значимых различий в частоте кровоизлияний в зависимости от локализации не выявлено. В работе Aiba [10] средний срок наблюдения составил 6,5 лет, значимых различий риска кровоизлияния в зависимости от локализации также не выявлено.

В работе Vaquero [125] впервые указано на преобладание женщин среди пациентов с симптоматическими каверномами: соотношение женщины/мужчины составило 2:1. В последующем опубликованы работы как подтверждающие, так и опровергающие данное положение. Robinson и соав. [107] описали значительное преобладание женщин среди больных, перенесших кровоизлияние из каверномы. Данный факт также подтверждают исследования Aiba [10]. Однако в большой серии исследований показано, что разница крайне незначительна [71, 67, 100]. Данные о влиянии пола на течение заболевания подкрепляются исследованиями, в которых установлено наличие в каверномах рецепторов к женским половым гормонам [101]. Многие исследователи отмечают возможность ухудшения течения заболевания у беременных, что можно объяснить как гормональной чувствительностью мальформаций, так и гемодинамическими изменениями, связанными с нарушением венозного оттока [43, 102].

Несмотря на то, что причиной приступов считаются повторные микрокровоизлияния, к настоящему моменту нет абсолютных прямых подтверждений того, что эпилептический синдром в анамнезе влияет на риск кровоизлияния из каверном. Также не найдено связи вероятности кровоизлияния и размера каверномы. В работе Aiba и соавт. отмечается несколько большая вероятность кровоизлияний среди более молодых пациентов.

Уже почти 100 лет известно о возможности семейного наследования каверном. Большое количество клинических и инструментальных данных по этому поводу опубликовано в работах Zabramski и Spetzler в 90-х годах [138, 74]. К настоящему моменту установлено, что семейные каверномы наследуются аутосомно-доминантно с различной пенетрантностью и экспрессивностью признака [53]. Выявлена значительная распространенность семейных каверном в некоторых этнических группах, особенно среди испаноговорящих американцев (Mason [84]). Показано характерное наличие множественных каверном, динамический характер заболевания, высокая вероятность изменения МР-характеристик каверном, достоверно показана возможность роста каверном и их de novo образование. Выявлено как минимум три локуса в трех разных хромосомах, повреждение которых связано с возникновением семейной формы каверном: CCM1 на 7q21.2, CCM2 на 7p15-p13 и CCM3 на 3q25.2-q27 [37, 47, 51, 73, 31]. Согласно последним данным, предполагается наличие четвертого гена [77]. Существуют работы, посвященные изучению механизмов действия этих генов. Так, мутация в локусе CCM1 приводит к нарушению репликации белка KRIT-1, при этом нарушаются взаимодействия типа клетка-клетка и клетка-матрикс [52]. Мутации CCM2 и CCM3 влияют на процессы ангиогенеза и апоптоза. К сожалению, на настоящий момент имеющиеся в этой области знания остаются сугубо теоретическими, однако, по прогнозам авторитетных ученых, в течение одного — двух десятилетий в области лечения генетических заболеваний (и семейных каверном в том числе) возможны значительные успехи.

Первоначально предполагалось, что кавернозные мальформации всегда являются врожденными, однако, на настоящий момент существуют доказательства того, что как спорадические, так и семейные формы каверном могут появляться de novo [57, 106]. Существуют исследования, основанные на наблюдениях за спорадическими и семейными формами каверном, в которых рассчитан риск возникновения каверном de novo, находящийся в диапазоне от 0,1 до 0,6% на пациента в год [61, 138, 72, 102]. Спонтанное появление каверном de novo в большей степени характерно для семейной формы заболевания. Известен также факт появления каверном в отдаленный период после лучевого лечения. Феномен изначально описан у детей, получивших лучевую терапию по поводу медуллобластом [9]. По данным Strenger из 171 ребенка, получившего облучение по поводу злокачественной опухоли головного мозга, у 8 (4,7%) в последующем выявлены каверномы [117]. Сообщается, что риск выше для детей до 10 лет. В ряде работ описано появление каверном вблизи от венозных аномалий развития (венозных ангиом). Предполагается, что их образованию способствуют нарушения венозного оттока. Наличие венозной ангиомы вблизи каверномы считается типичным для спорадических форм каверном головного мозга. Указывается на то, что такие спорадические формы каверном чаще прочих вызывают клинические проявления [8, 135].