Владимир Цыркунов - Биопсия печени

При оценке стадии хронизации установлено отсутствие фиброза или фиброз 1 степени (ограничен портальными трактами) у 104 (87,3%) больных. Выраженная степень фиброза (3 балла) отмечена у 14 (12,3%) больных. Таким образом, среди обследованных преобладал ХГС минимальной активности с отсутствием или слабо выраженным фиброзом печени, что можно объяснить молодым возрастом больных и, соответственно, небольшим стажем болезни.

Относительно недавно при отборе больных хронической HCV–инфекцией на ИФТ определяющее значение придавалось результатам морфологического исследования печени. По результатам первой БП у больных определяется степень характера и степень гистологических изменений (минимальная, умеренная, выраженная). Всем больным с умеренной и выраженной активностью гепатита предлагалась ИФТ. Больным с т.н. доброкачественной формой болезни ИФТ рекомендовалось отложить до появления более приемлемого лечения или признаков прогрессии заболевания. Такой подход, по мнению авторов, обеспечивал максимальный успех лечения.

С широким повсеместным внедрением серологических и молекулярных методов диагностики ХГС несколько уменьшилось значение БП для отбора больных на ИФТ. Так, больные со 2 и 3 генотипами вируса, как правило, хорошо отвечают на ИФТ, а при использовании пегилированных интерферонов частота ответа при 2 и 3 генотипах HCV может достигать 80% и выше, что позволяет отказаться от проведения предварительных БП у данных пациентов. Однако БП может быть рекомендована больным со 2 и 3 генотипами вируса для своевременной диагностики цирроза печени, наличие которого может способствовать усилению токсичности противовирусных препаратов.

Больные, инфицированные 1 генотипом HCV, хуже отвечают как на стандартные интерфероны, так и на пегилированные, в связи с этим в настоящее время сохраняют актуальность рекомендации по выполнению БП у больных для отбора на ИФТ тех пациентов, которые имеют умеренные и выраженные гистологические изменения в печени. Больным с минимальными воспалительными изменениями в печени, с отсутствием или минимальным фиброзом печени можно рекомендовать отложить проведение ИФТ до появления признаков прогрессирования заболевания. Таким больным рекомендуются повторные БП через 3–5 лет (по индивидуальным показаниям) в динамике наблюдения.

Не вызывает сомнения, что повторные БП после завершения курса ИФТ являются информативными в оценке МО как у ответивших больных, так и у больных, не ответивших на ИФТ.

На основании анализа БП 50 больных ХГС до и после ИФТ и при сопоставлении этих результатов с вирусологическим и биохимическим ответами (ВО и БО) на ИФТ показано, что ВО отмечен у 28% больных, получавших ИФТ, БО – у 62%, а МО – у 72% больных. Таким образом, значительное улучшение гистологии печени на фоне ИФТ отмечено у 100% больных с ВО, у 41,2% больных только с БО и у 31,6% больных без БО и ВО на ИФТ. Основной вывод данного исследования заключается в том, что МО, ВО и БО не совпадают между собой.

Таким образом, проведение повторных БП после ИФТ целесообразно для неответивших больных с целью выявления кандидатов для повторных курсов ИФТ, так как ключевым критерием оценки эффективности терапии ХГС является не столько общеклиническая характеристика (БО и/или ВО), а именно МО, так как только морфологическая картина может точно характеризовать завершенность или сохранение патологического процесса в печени. Традиционно, при отсутствии повторных БП, больные без ВО и БО попадают в группу не ответивших больных, в то время как больные с наличием МО должны рассматриваться как ответившие на ИФТ, а значит как перспективные больные для проведения повторных курсов ИФТ. Оставление этих больных без продления терапии способствует быстрой редукции позитивных морфологических изменений в печени, прогрессии фиброза печени. Таким образом, повторные БП целесообразно рекомендовать тем больным, которые не достигли ВО в результате первого курса ИФТ.

Больные, у которых в результате ИФТ отмечено отсутствие редукции признаков воспаления и фиброза в печени или имелось их усиление (больные без МО), с нашей точки зрения, бесперспективны в плане повторной ИФТ, эти больные должны использовать неспецифические (гепатопротективные, противофиброзные, антиоксидантные) препараты и ожидать появления новых групп медикаментов для терапии ХГС.