Евгений Илюхин - Внутривенно [Что происходит с сосудами, по которым движется ваша кровь, как вылечить то, что уже болит, и не допустить пробле

Итак, что сейчас относят к тромбофилии? Во всех профессиональных рекомендациях последнего десятилетия это следующие лабораторные позиции:

1. Дефицит протеина С.

2. Дефицит протеина S.

3. Дефицит антитромбина.

4. Полиморфизм гена V фактора свертывания G1691A (Лейденская мутация).

5. Полиморфизм гена II фактора свертывания G20210A.

Немного особняком стоит АФС (антифосфолипидный синдром, частью его диагностики являются три лабораторных теста, которые можно обозначить как АФС-антитела). Проблема АФС очень объемна, по нему выполнена масса исследований и про него написано большое количество статей и книг. Его я в этой книге не рассматриваю, в дальнейшем под тромбофилией будут иметься в виду перечисленные выше пять позиций. В медицине постоянно ведется поиск и других маркеров склонности к тромбозам, но на сегодняшний день только указанные показатели доказали в определенных ситуациях ассоциацию с повышенным риском венозных тромбозов, и только их мы называем тромбофилией. Важно отметить, что из перечисленных маркеров только полиморфизмы генов V и II факторов определяются в генетических тестах. На их результат не влияет проводимое лечение или текущий тромбоз, и они не меняются со временем.

По поводу полиморфизмов (мутаций). Факторы свертывания крови – белки. Строение белков кодируется генами. Ген – это определенная последовательность звеньев (нуклеотидов) в цепочке молекулы ДНК (ДНК, с вашего позволения, представлять не буду). Если в цепочке какие-то звенья заменены на другие, это может повлиять на свойства кодируемого белка. А может не повлиять. Да, а цепочек этих в каждой ДНК – две. Замены определенных звеньев цепочек ДНК в популяции встречаются с определенной частотой. Например, у большинства «белых» европейцев в гене V фактора в позиции 1691 обычно стоят нуклеотиды G (гуанин). Если в обеих цепочках – обозначение GG. Примерно у 95 %. Еще у 4,5 % в одной из цепочек G заменяется на A (аденин). Обозначение – GA. А еще у 0,2 % населения в обеих цепочках G заменено на A. Обозначение – AA. Если замена только в одной цепочке (вариант GA) – это гетерозиготный полиморфизм. Если в обеих (вариант AA) – это гомозиготный полиморфизм. Гомозиготные изменения обычно более «сильные», но встречаются намного реже, чем гетерозиготные. В какой-то момент времени было установлено (и потом неоднократно доказано), что у людей с вариантом GA венозные тромбозы встречаются чаще, чем у людей с вариантом GG. А у людей с вариантом AA – еще чаще. Впервые выявили зависимость риска венозных тромбозов от этого полиморфизма при обследовании одной семьи в городе Лейден, отсюда и пошло название «Лейденская мутация», или «мутация Лейден». Потом нашли похожие изменения в других позициях гена V фактора и появились «мутация V фактора Кэмбридж», «мутация V фактора Гонг-Конг». Они очень редкие и практического значения не имеют. Более того, многочисленные варианты изменения гена V фактора, влияющие на его функцию, в значительной мере «перекрываются» не генетическим анализом, а оценкой этой функции в анализе АПС-резистентности.

II фактор свертывания – это протромбин, так что иногда этот полиморфизм называют полиморфизмом в гене протромбина. Что важно знать про генетические тромбофилии?

• На сегодняшний день доказана ассоциация с венозными тромбозами только для двух видов полиморфизмов: V и II факторов.

• Наличие какого-то полиморфизма вовсе не означает обязательную склонность к образованию тромбов; и наоборот: тромбофилия – понятие куда более широкое, чем два указанных генетических теста, и при поиске тромбофилии генетического тестирования недостаточно.

• Гомозиготные варианты встречаются довольно редко, а гетерозиготные варианты являются весьма слабыми факторами риска тромбозов. Не сильнее, чем определенная группа крови.

• Гетерозиготные полиморфизмы генов V и II факторов условно относят к «слабым» тромбофилиям, а дефициты протеинов C, S и антитромбина, а также гомозиготные полиморфизмы генов V и II факторов или сочетание нескольких гетерозиготных – к «сильным», или «тяжелым», тромбофилиям.

• Обследование на тромбофилию нужно проводить тогда, когда его результат может повлиять на тактику лечения пациента или оценку риска тромбозов у его родственников.

Очень часто для обозначения полиморфизмов V и II факторов используется термин «мутация». Мне не очень нравится такой подход, потому что он сразу придает выявленным изменениям негативный смысл, что в корне неверно. С описанными полиморфизмами живут десятки тысяч людей, которые и знать не знают о том, какой у них вариант гена и у которых никакая склонность к тромбозам не проявляется. Очень показательна аналогия с группой крови. Некоторое время назад было доказано, что у людей со II, III и IV группами крови по системе AB0 венозные тромбозы случаются примерно в два раза чаще, чем у людей с 0(I) группой. Чтобы каждый раз не перечислять все три группы крови, был введен термин «не-0 группа крови» («не нулевая», «не первая» группа). Причем вторая и третья группы ассоциированы с 1,6–1,8-кратным повышением риска тромбоза, а IV группа – почти с четырехкратным. При этом мы не записываем автоматически людей со II, III и IV группами крови в больные тромбофилией! «Сила» гетерозиготных полиморфизмов II и V факторов примерно равна и даже уступает «силе» не нулевой группы крови, это менее значимые факторы! Мы их учитываем в определенных ситуациях, но переоценивать их значение не стоит.