Норберт Магазаник - Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Вопросы, задаваемые больному, всегда должны быть ясными и простыми. Иначе больной, не поняв и постеснявшись переспросить, может дать неправильный ответ, и сбить врача с правильного пути. Нередко больной отвечает на вопрос утвердительно просто потому, что ему кажется, что доктор ждет именно такого ответа, особенно, если вопрос был похож на подсказку, то есть имел суггестивный характер, вроде: «А в левую руку боль отдавала?». Вместо этого лучше спросить: «А боль куда-нибудь отдавала — в спину, в руку, в шею?». Прямой вопрос: «Есть у вас одышка при ходьбе?», лучше заменить нейтральной фразой: «Если вы опаздываете, можете вы подбежать к остановке или быстро перейти улицу?» — «Нет, я давно уже не могу быстро ходить» — «Что же вам мешает: ноги болят, или вы задыхаетесь, или сердце начинает сильно биться?». Такого рода вопросы называют альтернативными : они предлагают больному несколько вариантов ответа, из которых он сам сможет выбрать наиболее подходящий. Альтернативные вопросы особенно ценны тем, что они позволяют избежать неправильных ответов, вызванных непониманием или суггестией (подсказкой). Ответы на них гораздо надежнее, они приводят к более уверенным диагностическим заключениям. Кстати, альтернативные вопросы очень помогают при подозрении на симуляцию: ведь пациент не знает, какой ответ надо выбрать и начинает путаться.

Нередко больные перегружают свой рассказ подробнейшим перечислением дат и сроков пребывания в различных больницах, а молодой врач, тоже считая это важным, торопливо, не разгибая спины, записывает в блокнот «подробный» анамнез. Из внимательного, вдумчивого и заинтересованного слушателя он превращается в писаря. Тем самым, врач лишает себя непосредственного общения с больным — важнейшего условия психотерапии. Вот почему надо взять себе за правило — не делать подробных записей во время беседы с больным, а внимательно слушать и почаще смотреть ему в глаза!

Но как же тогда запомнить весь анамнез, почти ничего не записывая во время расспроса, как выделить наиболее важное в нём? Ответ прост: самое главное — это получить представление о клинической картине болезни, то есть о совокупности всех жалоб и ощущений больного, а также о ходе болезни во времени. Тогда все факты логически свяжутся друг с другом, их последовательность станет легко обозримой и хорошо уляжется в памяти. Ведь, в сущности, не так уж важно, был ли инфаркт миокарда пять или семь лет тому назад, и во скольких больницах лечился пациент (это может иметь значение разве что в случае нужды получить выписку из архивной истории болезни). Зато исключительно важно узнать, при какой нагрузке возникает у него стенокардия, не участилась ли она в последнее время, не появилась ли у него одышка или другие признаки недостаточности сердца и т. п.

Некоторые больные сразу обрушивают на врача все диагнозы, которые были установлены в прежних медицинских учреждениях, а то и просто начинают так: «Доктор, я к вам пришел по поводу своей ишемической болезни.». Доктора должно, в первую очередь, интересовать не то, что говорили другие врачи, а в чём состоит проблема больного именно сейчас. Ведь если предыдущие диагнозы были верны, то и применявшееся тогда лечение тоже было правильным. Тогда почему же этот больной сейчас просит помощи у меня, а не у своих прежних врачей? Значит, здесь что-то не так, и как раз это надо выяснить. Прошлые диагнозы могут даже оказаться серьезной помехой на первом этапе знакомства с больным, ибо, поддавшись авторитету солидных учреждений, врач невольно сокращает свои собственные диагностические усилия и может вслед за другими пойти по проторенной, но неверной дороге.

В этой ситуации лучше сразу заняться выяснением клинической картины. Больному можно сказать: «Погодите, давайте сначала выясним, что вас беспокоит теперь, а не когда-то в прошлом; мне нужно понять, что вам сейчас мешает жить, а уж потом вы расскажете про свои прежние диагнозы». Такой подход только поднимет авторитет врача в глазах больного, ибо он увидит, что врач желает самостоятельно, без подсказок разобраться в сущности болезни. И только в конце беседы, когда у доктора уже сложилось собственное мнение, следует поинтересоваться предыдущими заключениями. И если его собственные выводы окажутся совсем другими, он придирчиво снова проанализирует ход своих мыслей, чтобы понять, на чьей же стороне истина; равным образом, и дальнейшее обследование (физикальное и инструментальное) он тогда проведет с особой тщательностью.