Коллектив авторов: Методы исследования нутритивного статуса у детей и подростков

Рис. 1. Пример динамики антропометрических данных мальчика 10 лет 9 мес.: а – длины тела; б – массы тела; в – состояния питания: масса тела по длине тела

В рассматриваемом примере (рис. 1, а , б , в ) снижение темпов роста имело место с 5-летнего возраста с явным замедлением в интервале 9 – 10 лет и выходом на субнанизм. Причем уровень питания мальчика за весь период наблюдения оставался средним (интервал 25 – 75-го центилей по вневозрастным графикам). В дифференциальной диагностике существенным является тот факт, что имеющаяся на момент осмотра низкорослость не сопровождается грубыми нарушениями пропорций тела (высота головы 21 см, длина ноги 64 см, средняя точка – на симфизе), что в совокупности с анамнестическими и клиническими данными поможет в дифференциальной диагностике нарушения роста.

Следует отметить, что нередко получаемая по возрастным таблицам разница центильных зон оцениваемых признаков, равная единице, не будет отражать «гармоничность развития». Например, мальчик 11 мес. с длиной тела 77 см (по центильной таблице 4-я зона) имеет массу тела 8900 г (3-я зона возрастной центильной таблицы). Однако заключение по анализу питания ребенка по вневозрастной центильной таблице свидетельствует о «низком питании» (масса по длине тела – 2-я зона), что явно не может коррелировать с гармоничным развитием ребенка, отражая состояние гипотрофии.

Очевидно, целесообразным является при непараметрической (центильной) оценке основных антропометрических показателей уточнять состояние зависимых признаков (прежде всего, массы тела) по вневозрастным таблицам на соответствующий рост при любой разнице центильных зон, даже равной единице. Более объективным является систематический анализ состояния питания ребенка по вневозрастным центильным графикам (с использованием других методов оценки состояния питания), по которым можно выявить пограничные задержки массы тела и принять соответствующие меры.

1. При систематическом наблюдении за ребенком и постоянном соответствии данных антропометрии средневозрастным, ориентировочно рассчитанным по эмпирическим формулам, правомочно заключение о среднем, гармоничном физическом состоянии или «стабильных» темпах физического развития.

2. При несоответствии антропометрических и ориентировочных средневозрастных показателей (более одного возрастного интервала) проводится оценка всех показателей по центильным таблицам (графикам):

а) при равнозначности центильных зон для всех параметров (кроме 1-й и 7-й) выносится заключение о низком (высоком), ниже (выше) среднего, гармоничном физическом состоянии. Сроки и выраженность снижения (ускорения) темпов роста, анализируемые с рождения, могут играть существенную роль в дифференциальной диагностике нарушений роста;

б) во всех остальных ситуациях (любая разница центильных зон; 1-я и 7-я зоны для всех или одного показателей) оценка физического развития предусматривает обязательное уточнение темпов роста с рождения по центильным графикам с определением уровня роста к моменту обследования, с последующим анализом зависимых признаков по вневозрастным графикам (таблицам). Подобные исследования целесообразно проводить даже при разнице центильных зон показателей в единицу.

Любое из предлагаемых по алгоритму заключений по физическому состоянию ребенка, рассматриваемое в пункте 2, б, будет непременно требовать анализа динамики развития:

– при соответствии роста возрастным нормативам и последующей оценке зависимых признаков возможно заключение о гармоничном физическом состоянии (обычно при разнице центильных зон, равной единице). Контроль за темповыми прибавками, в первую очередь массы тела, позволит выявить пограничные задержки питания. Не следует забывать, что последние (умеренная гетерохрония развития) свойственны детям в определенные периоды развития онтогенеза (например, ростовых сдвигов);

– при соответствии роста возрастным нормативам, но разнице центильных зон между признаками чаще будет встречаться ситуация дисгармоничного физического состояния (например, с дефицитом или избытком массы тела). В совокупности с клиническими данными сведения о длительности и выраженности гетерохронии развития по центильным графикам позволят судить об остроте и тяжести заболевания;