Владимир Козлов - Воспалительные заболевания и повреждения тканей челюстно-лицевой области

Субдуральные гематомы, являясь в основном результатом венозного кровотечения, развиваются медленно. Они наблюдаются почти в 50 % внутричерепных кровотечений и, достигая объема 30 – 250 мл, могут вызывать выраженное сдавление головного мозга. В 45 % наблюдений оно развивается в 1-е сутки и, по данным ряда авторов, приводит к летальным исходам в 73 – 8З % от общего числа этой группы пострадавших (Кузнецов С. В., 1983; Артемьев Б. В., 1985; Новиков В. Е., 1993; и др.). Субдуральная гематома может проявляться симптоматикой, типичной для отека мозга, а при небольших кровоизлияниях длительное время оставаться нераспознанной. Под нашим наблюдением находилась больная с субдуральной гематомой, диагностированной лишь через 2 мес. после травмы, когда была произведена спинномозговая пункция и в ликворе обнаружена кровь.

Более чем в 50 % случаев пострадавшие с сочетанной черепномозговой травмой поступают в состоянии алкогольного опьянения. Алкоголь, оказывая токсическое воздействие на сосуды микроциркуляторного русла, повышает его проницаемость и увеличивает вероятность внутричерепного кровоизлияния. Поэтому у пострадавших, находящихся в момент травмы в состоянии алкогольного опьянения, внутричерепное кровотечение наблюдается даже при легкой черепно-мозговой травме (Земская А. Г. [и др.], 1984).

Сращение отломков костей лицевого черепа и восстановление функций тканей и органов лица и рта у большинства пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой происходит быстрее, чем восстановление функций поврежденной ЦНС: в 65 % случаев эти больные при выписке из нейрохирургического стационара не требуют в постгоспитальном периоде специализированной помощи стоматолога. Остальная группа поступает в центр реабилитации для больных с травмой челюстно-лицевой области или в стоматологическую поликлинику по месту жительства; при показаниях проводится и зубное протезирование.

Любая травма тканей челюстно-лицевой области сопровождается кровотечением , часто обильным.

Кровотечение изо рта может явиться результатом нарушения слизистых оболочек щек, губы, неба, вывиха зубов, переломов костей лицевого черепа или повреждений передней и средней черепных ямок. В последнем случае одновременно наблюдается кровотечение и из ушей, если произошел разрыв барабанной перепонки. В противном случае кровь по слуховой трубе стекает только в полость рта. В полость рта кровь может затекать и при профузных кровотечениях из полости носа.

Носовое кровотечение является следствием разрыва слизистой оболочки носа при переломе его костей – оно наблюдается при переломах костных стенок придаточных пазух носа, глазницы, решетчатой кости и передней черепной ямки.

Кровотечение из ушей наблюдается при разрушении костных структур слухового прохода, при переломе основания черепа в области передней черепной ямки и разрыве барабанной перепонки.

Повреждения костей лицевого и мозгового черепа часто сопровождаются образованием подкожных гематом. Их локализация и динамика возникновения имеет важное диагностическое значение. Возникновение подкожной гематомы непосредственно после травмы свидетельствует о ее локальном происхождении; если же гематома развилась в поздние сроки, через 1 – 2 сут после полученного больным повреждения, есть основания предполагать вероятность нарушения целостности глубоко расположенных тканей. Например, быстро образующиеся после травмы гематомы век могут быть следствием перелома костей носа или глазницы; если же гематома этой локализации развивается спустя 1 – 2 сут после полученного больным повреждения, есть основания предполагать перелом основания черепа в области передней или средней черепных ямок.

Обследование больного предусматривает необходимость выявления ликвореи , что является несомненным доказательством перелома костей основания черепа. Спинномозговая жидкость может проистекать из ушей, носовых ходов, реже – изо рта. Сложность выявления ликвореи, особенно в ранние сроки наблюдения, объясняется тем, что спинномозговая жидкость смешивается с кровью и остается незамеченной. Для дифференциальной диагностики ликвореи и кровотечения может быть использован симптом пятна: выявление светлого ободка вокруг кровянистого пятна при нанесении капли истекающей жидкости на марлевую салфетку свидетельствует о ликворее.

Важными показателями в оценке состояния больного являются характер и частота дыхания. При осмотре полости рта пострадавшего хирург обязан убедиться в отсутствии инородных тел, вывихнутых и сломанных зубов, сгустков крови, гематом в области носоглотки и дна рта, отслоившихся лоскутов слизистой оболочки – всего, что способно проникнуть в верхние дыхательные пути или обтурировать их, создавая тем самым механические препятствия для прохождения воздуха и обеспечения свободного дыхания. Надо иметь в виду и возможность западения языка, что вполне вероятно у больных с двусторонним переломом нижней челюсти в области подбородка, особенно у находящихся в бессознательном состоянии. Значительно реже дыхательная недостаточность является следствием нарушений центрального происхождения.