Валерий Радченко - Вирусные гепатиты у больных, подвергающихся диализу

Образование аэрозолей во время операций и аварийных ситуаций может привести к инфицированию как пациентов, так и персонала, когда те вдыхают их с воздухом, или после того, как аэрозоли оседают на различные предметы. Недостаточная очистка и стерилизация аппаратуры, поверхностей, инструментов, нарушение режима со стороны персонала (работа без перчаток, масок, наличие профессиональных дерматитов, экзем, микротравм кожи рук и др.) способны привести к заражению вирусом гепатита В отдельных лиц и возникновению вспышек заболевания. В концентрации 100 – 1000 вирионов в 1 мл вирус может присутствовать на поверхностях диализных машин, оборудовании, аппаратуре центров гемодиализа и приводить к заражению восприимчивых пациентов и медицинского персонала в случае механического переноса руками.

Вирус гепатита В достаточно стабилен во внешней среде и сохраняет свою жизнеспособность, по крайней мере, 7 дней (Bond W. W. [et al.], 1981 – цит. по: СDС, Fioro N. [et al.], 2003). Он обнаруживается на зажимах, кнопках диализных машин, дверных ручках, медицинских инструментах (Favero M. S. [et al.], 1973), что приводит к контаминации рук и перчаток персонала и дальнейшему распространению инфекции в пределах диализного отделения (групповым заражениям, внутрибольничным вспышкам).

Многие авторы придают огромное значение гемотрансфузиям как факторам заражения пациентов, получающих гемодиализ. Одними из первых об этом сообщили B. P. Marmion [et al.] (1972). До введения универсального скрининга доноров трансфузии крови были основными факторами передачи вируса гепатита В, в том числе в отделениях диализа. В последующие годы благодаря тестированию донорской крови на НВsAg и выбраковке НВsAg-позитивной крови наблюдалось снижение частоты заражения после гемотрансфузий.

В ряде стран роль гемотрансфузий в заражении сохраняет свое значение до настоящего времени, но в меньшей степени (Васильева В. И. [и др.], 1986; Нечаев В. В. [и др.], 1989; Соколова О. В. [и др.], 2001), данный факт обусловлен сокращением показаний к переливанию крови и более частым использованием эритропоэтина для коррекции кровопотерь.

Кроме того, заражение и увеличение его риска во многом зависят от количества проведенных гемодиализов (табл. 2). Роль длительности проведения гемодиализа и ее связь с частотой заражения хорошо прослежены. Так, В. Г. Акимкин [и др.] (2000) установили, что частота выявления НВsAg у больных зависела от количества гемодиализов и длительности лечения. Если в период до 25 нед. больному проводили 50 сеансов, частота выявления НВsAg и анти-НВс составила 13,5 и 18,9 % соответственно. Если же больной лечился гемодиализом более 100 нед. и получил более 200 сеансов диализа, частота выявления этих маркеров увеличилась от 32,5 до 100,0 %.

Таблица 2

Факторы риска заражения ВГВ больных, находящихся на гемодиализе

Примечание : «+» – наличие связи; «–» – отсутствие связи между фактором и возникновением заражений; «?» – нет данных.

Сочетанное действие гемотрансфузий и сеансов гемодиализа приводит к одномоментному заражению другими гемоконтактными вирусами, то есть к развитию коинфекции (микст-инфекции). F. Besisik [et al.] (2003) выявили одновременную инфекцию ВГВ и ВГС у 36,3 % больных, находящихся на гемодиализе, путем детекции ДНК вируса гепатита В при отсутствии в крови НBsAg, инфекция ВГС подтверждена обнаружением анти-ВГС и рибонуклеиновой кислоты (РНК). В исследованиях В. Г. Акимкина [и др.] (2000) смешанная инфекция не выявлялась в первые 25 нед. после начала диализа, а в последующем нарастала от 12,5 (25 – 100 нед. диализа) до 22,5 % у пациентов, диализируемых более 100 нед.

Bозникновение гепатита В у пациентов и персонала отделений гемодиализа может быть связано не только с гемотрансфузиями крови, плазмы и других гемопрепаратов, но и с длительностью и количеством сеансов гемодиализа, с заражением при контакте с кровью и мочой больных как в центрах, так и на дому.

M. R. Hourani [et al.] (1978) опубликовали данные о высокой частоте выявления HBsAg в моче больных, подвергавшихся гемодиализу на поздних стадиях почечного заболевания. Эти результаты подтверждают G. H. Mayor [et al.] (1980), наблюдавшие больного с перемежающейся НВsAg-антигенемией в моче. При обследовании родственников этого больного выявлено заражение гепатитом В сына и жены (наличие антигена у сына и антител у жены, которых ранее не было). Эти данные свидетельствуют о том, что при поражении почек вирус гепатита В способен проникать из крови в мочу.