Инна Викторова - Гастроэнтерология. Учебное пособие для студентов медицинских вузов

Дифференциальный диагноз. При язвенной болезни дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями:

1) острый и хронический гастрит;

2) ГЭРБ, функциональная диспепсия;

3) острый и хронический панкреатит;

4) рак желудка;

5) рак поджелудочной железы;

6) хроническая мезентериальная ишемия;

7) ишемическая болезнь сердца;

8) болезнь Крона с поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта;

9) желчнокаменная болезнь.

Осложнения. Несмотря на уменьшение частоты заболеваемости язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки (в экономически развитых странах), что связывают с уменьшением частоты распространенности Helicobacter pylori , вследствие широкого проведения антихеликобактерной терапии язвенной болезни и хронического гастрита и повышением экономического уровня жизни людей, частота возникновения различных осложнений, прежде всего язвенных кровотечений, все же составляет 5 – 10 % случаев (в течение последних 50 лет). Полагают, что примерно у 15 % больных с язвами желудка и 12-перстной кишки возникают осложнения, основные из которых – кровотечение, перфорация, стеноз.

Кровотеченияиз язв желудка и 12-перстной кишки чаще возникают на фоне более или менее выраженных жалоб на боли в животе и/или диспепсические расстройства (обычно сопровождаются появлением или усилением уже имеющейся слабости), реже кровотечения возникают «неожиданно» для больных (с их слов, на фоне «полного здоровья»). Основные проявления кровотечения при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки:

а) симптомы острой кровопотери;

б) кровавая рвота;

в) дегтеобразный стул.

Рвота с кровью (гематомезис) и черный дегтеобразный стул (мелена) являются прямыми симптомами кровотечения. Симптомы острой кровопотери (непрямые симптомы) предшествуют появлению рвоты и мелены.

Симптомы острой кровопотери зависят от ее объема. При кровотечении с потерей крови, не превышающей 400 – 500 мл (10 % ОЦК), обычно не вызывается ярких симптомов. Симптомы ограничены легкой преходящей тошнотой, сухостью во рту, внезапной слабостью, зевотой, познабливанием.

Потеря крови около 15 – 25 % ОЦК (700 – 1300 мл) приводит к развитию I стадии геморрагического шока (компенсированный, обратимый шок), при этом кожные покровы бледные, холодные, подкожные вены на руках спавшиеся, пульс учащен до 90 – 100 в мин, слабого наполнения, АД нормальное или снижено, олигоурия.

При острой массивной кровопотере, составляющей 25 – 45 % ОЦК (1300 – 1800 мл) развивается декомпенсированный обратимый геморрагический шок. При этом сознание больного сохранено, но имеется возбуждение, беспокойство, кожные покровы выраженно бледные, цианоз видимых слизистых оболочек, одышка, тахикардия до 120 – 140 в мин, глухие тоны сердца, пульс слабого наполнения, снижение АД, олигоурия.

При кровопотере 50 % ОЦК (2000 – 2500 мл) и более развивается декомпенсированный геморрагический шок.

Кровавая рвота возможна при объеме кровопотери более 500 мл. Желудочное кровотечение имеет обычно вид «кофейной гущи». При обильном и быстром кровотечении рвота алой кровью.

Дегтеобразный стул (мелена) наблюдается после потери более 200 мл крови не ранее чем через 8 ч. Стул имеет черный цвет. В случае ускоренного продвижения по кишечнику и кровопотере свыше 100 мл кровь выделяется вместе с калом и имеет алый цвет (гематохезия) или темно-красный. Если гематохезия является результатом кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, непрямые симптомы кровопотери появляются после выделения крови, а не предшествуют ему как при дуоденальных кровотечениях. Следует помнить, что черная окраска кала (псевдомелена) может наблюдаться после приема препаратов железа, висмута, карболена, черники и др.

Диагностика желудочно-кишечного кровотечения базируется на клинических данных, степень кровопотери уточняется при лабораторном исследовании, а источник – с помощью эндоскопии.

Изменения общего анализа крови соответствуют постгеморрагической анемии. Анемия гипохромная или нормохромная. Снижается уровень гемоглобина, количества эритроцитов, гематокрит и регистрируется лейкоцитоз. С помощью специальных методов возможно определения ЦВД и ОЦК. При снижении уровня фибриногена, тромбоцитов, замедлении скорости свертывания крови диагностируется ДВС-синдром.

Эндоскопический метод является основным не только в диагностике язвенного кровотечения, но и в его лечении. После эндоскопической остановки кровотечения хороший эффект в лечении больных дает внутривенное введение ИПП в течение 72 ч с последующим переходом на пероральные формы. Это позволяет значительно снизить риск появления повторных кровотечений. Эффективность инъекционных форм Н2-гистаминоблокаторов в этой ситуации близка к плацебо. Показанием к хирургическому лечению является повторное обильное кровотечение.