Аркадий Верткин - Лихорадка. Руководство для практических врачей

В настоящее время дифференциальной диагностике синдрома желтухи участковые врачи уделяют недостаточно внимания, а имеющийся клинический симптомокомплекс, эпидемиологические и анамнестические данные в большинстве случаев анализируются поверхностно. Следствием этого является гипердиагностика вирусных гепатитов и практически всех больных с синдромом желтухи направляют в инфекционный стационар.

Дифференциальная диагностика желтухи требует от врача знания возможных причин ее развития. Согласно классификации А.Ф. Блюгера (1968) выделяют следующие виды желтух:

✓ надпеченочные,связанные с повышенным распадом эритроцитов;

✓ печеночные,обусловленные поражением гепатоцитов;

✓ подпеченочные,вызванные нарушением проходимости желчевыводящих протоков.

При сочетании лихорадки и желтухи терапевту поликлиники в первую очередь следует предположить наличие печеночной (паренхиматозной) желтухи, которая может быть как проявлением вирусных гепатитов, так и синдромом других инфекционных заболеваний (лептоспироза, инфекционного мононуклеоза, иерсиниоза).

При диагностике вирусных гепатитов

необходимо учитывать эпидемиологический анамнез (наличие контакта с желтушными больными, гемотрансфузий, манипуляций, сопровождающихся повреждением целостности кожи и слизистых, в том числе татуировки, пирсинг), длительность инкубационного периода, динамику заболевания, клинические данные, результаты биохимических и иммунологических лабораторных показателей.

При подозрении на надпеченочную (гемолитическую) и подпеченочную (механическую) желтухурекомендованы консультация соответствующих специалистов и госпитализация в стационар для проведения окончательной диагностики.

Увеличение лимфатических узлов в сочетании с повышением температуры имеет существенное значение в дифференциальной диагностике лихорадок. Лимфаденопатия может быть острой и хронической, местной (локализованной) и генерализованной. Постановке диагноза помогут следующие положения:

✓ генерализованная лимфаденопатия встречается при:

• вирусных инфекциях(цитомегаловирусная, вирус Эпштейна-Барр (инфекционный мононуклеоз), аденовирусная, ВИЧ);

• туберкулезе, бруцеллезе, токсоплазмозе;

• синдроме (болезни) Кавасаки;

• лейкозах, лимфомах, системных заболеваниях.

✓ Локализованная лимфаденопатияподразделяется в зависимости от локализации. Следует обратить особое внимание на следующие группы лимфоузлов:

• лимфаденопатия затылочной областив первую очередь предполагает краснуху, а также неспецифическую инфекцию волосистой части головы;

• Мезаденитомсопровождаются заболевания, вызванные:

– вирусами (энтеровирус, аденовирус, цитомегаловирус, вирус герпеса, вирус Эпштейна-Барр);

– специфическими бактериями (иерсинии, микобактерия туберкулеза);

– неспецифическими бактериями (стафилококки, стрептококки, кампилобактерии, кишечная палочка, сальмонелла).

• Лимфаденопатия паховой областичасто обусловлена заболеваниями, передающимися половым путем;

• Локальное увеличение лимфоузлов может быть проявлением лимфом и метастазов.

✓ Формирование бубонов(значительно увеличенных регионарных к воротам инфекции лимфатических узлов) возможно при болезни кошачьей царапины, содоку, туляремии и чуме.

При наличии у больного менингеального синдрома важно определить, имеется ли у него менингит или какое-либо другое симулирующее его заболевание. Так, одновременное возникновение лихорадки и менингеального синдрома свидетельствует об инфекционной этиологии заболевания и может быть связано с менингококковой инфекцией, лептоспирозом, эпидемическим паротитом, туберкулезом или гнойным менингитом, распространяющимся из воспалительного очага, соприкасающегося с мозговыми оболочками (гнойный отит, мастоидит, фронтит, абсцесс мозга, тромбоз мозговых синусов). В то же время позднее присоединение гипертермии характерно для менингеального синдрома другого генеза (объемный процесс головного мозга (опухоль, травма), субарахноидальное кровоизлияние и т.д.).

ВАЖНО!Отсутствие интоксикации, субфебрильная температура, постепенное нарастание проявлений менингеального синдрома в течение нескольких суток, отсутствие одного из симптомов триады, характерной для менингитов (лихорадка, головная боль, рвота), особенно лихорадки, даже при положительных менингеальных симптомах, нетипично для первичных менингитов.