Александр Мясников - Энциклопедия доктора Мясникова о самом главном. Том 3

Человек либо сидит, либо стоит, либо сидел и резко встал. Обморок в положении лёжа предполагает аритмию.

5. Провоцирующие обморок факторы. Нахождение в местах большого скопления людей, на жаре, стресс — это все довольно часто провоцирует рефлекторные обмороки. Врачи для своего удобства выделяют так называемые «ситуационные» рефлекторные обмороки — те, которые развиваются непосредственно сразу после воздействия провоцирующего фактора: глотания холодной или, наоборот, горячей пищи, сильного кашля, мочеиспускания или опорожнения кишечника, при испуге или после обильного приема пищи. Помните про «рефлекс каротидного синуса», когда массаж определенного участка шеи может привести к обмороку?! Так вот, не только массаж — бритье или резкий поворот головы также могут спровоцировать обморок.

Если обморок возник во время физической нагрузки — его надо рассматривать как сердечный, пока не будет доказано обратное. Особенно это касается молодых и здоровых, спортсменов, и физкультурников. Внезапная смерть у атлетов, к сожалению, достаточно распространенный феномен, и такой обморок, скорее всего, обусловлен скрытой сердечной причиной, которая впоследствии и приводит к трагедии.

Статистика показывает, что случаи внезапной смерти у серьезных атлетов приходятся 1:50 000.

6. Продолжительность обморока. Долгий обморок больше похож на судороги. Судорожные расстройства вообще диагностируются как причина в 5-15 % всех обмороков. Определенная часть судорожных расстройств проявляется потерей сознания без собственно ожидаемой картины развернутых судорог. Как отличить обморок от судорог? Отличаются предвестники: при судорогах аура совсем другая. Далее, при рефлекторном обмороке больной бледен и весь покрыт холодным потом, но если он прикусил язык сбоку, глаза и голова повернуты в одну сторону, течет слюна, спонтанное мочеиспускание — это уже судорожный припадок. При рефлекторном обмороке больной приходит в сознание сразу, при судорогах — он еще долго спит или оглушен после приступа.

Большинство пациентов, у которых случился обморок, совершенно здоровы и переносят его безо всяких для себя последствий.

7. Анамнез больного. Чем болел, чем болеет, какие лекарства принимает, наличие аллергии, семейные заболевания. Эту информацию трудно переоценить! Множество лекарств может спровоцировать обморок: все антиаритмики, лекарства от гипертонии, мочегонные. Последние уменьшают объем циркулирующей крови и у пожилых людей, да еще в жаркую погоду могут спровоцировать ортостатическую реакцию — резкое падение давления при вставании. Такой же механизм обмороков при диабете. Особенно важно учитывать наличие сердечных заболеваний и изменений на ЭКГ. В 2009 году европейские кардиологи сформулировали критерии сердечного обморока по ЭКГ: пульс 40 ударов в минуту и ниже, наличие пауз между сердечными сокращениями до 3 секунд, наличие высокой степени блокады, эпизоды желудочковой тахикардии, наличие установленного водителя ритма.

Теперь о том, какие исследования необходимы. На той же конференции кардиологов в 2009 году договорились не рекомендовать специальные обследования сердца больным, у которых есть предвестники обморока. Что бы там ни было — это уже не проблема с сердцем. Для того чтобы определить объем обследований, необходимо сначала определить риски пациента на наличие органических заболеваний.

Обследование необходимо:

1. Если у больного есть сердечное заболевание:

• атеросклероз сосудов сердца, перенесенный инфаркт, сердечная недостаточность, пороки сердца.

2. Клинические и ЭКГ-признаки сердечного обморока (синкопе). Мы их уже обсуждали.

Заметки на полях

В упомянутом африканском госпитале приходилось работать в тяжелых условиях гражданской войны и отсутствия доступа у населения к элементарной медицинской помощи. Поэтому в первую очередь принимались тяжелые раненые и совершенно неотложные состояния.

Заведомо безнадежные случаи, если мы не могли ни помочь, ни даже облегчить страдания, по возможности не принимались, таких терминальных пациентов родственники забирали домой. Приносят мне как-то парализованную бабушку. Без сознания, щека «парусит», сильная одышка: инсульт, вероятно кровоизлияние в мозг. Нам ею заниматься бесперспективно — все равно не поможем, а у нас каждая пара рук на счету, за сутки проходят по 200 человек на каждого, весь коридор залит кровью! Вот я и объясняю родственникам: у бабушки перспективы очень плохие, она вот-вот умрет. Для нее намного лучше будет, если вы заберете ее домой, будете ухаживать сколько осталось, и перейти в мир иной ей спокойнее на руках у любящих родственников, чем в этом кошмаре, что вы видите вокруг!». Ответ был довольно неожиданным: «Да, доктор, но дело в том, что три месяца назад мы ее уже сюда приносили и вы — именно вы — сказали нам эти же слова! Мы забрали ее тогда домой, ухаживаем, ждем, а она все не умирает! Так, может, еще можно помочь?!» Пришлось заверить их, что на этот раз — уже точно. Звучит все это цинично, но в тех условиях выбирать не приходилось.