И. Гетьман - Оперативная хирургия

Все ранения груди делятся на две группы:

1) непроникающие – без повреждения внутригруд-ной фасции;

2) проникающие – с повреждением внутригрудной фасции и париетальной плевры в тех местах, где она прилежит к этой фасции.

Направление раневого канала при проникающих ранениях может быть различным. Наиболее опасны сагиттальные ранения вблизи срединной линии, так как в этих случаях часто повреждаются сердце и крупные сосуды (аорта, полые вены, легочная артерия).

Способы лечения проникающих ранений груди (включая оперативные) направлены на предупреждение осложнений (травматический шок, кровотечение, инфекции) и коррекцию развивающихся функциональных нарушений.

Шок. Течение шока, возникающего в результате проникающих ранений груди, отличается проявлением синдрома кардиопульмональных расстройств. Развивающиеся явления шока оказываются наиболее тяжелыми у раненых с гемо– и пневмотораксом. В этих случаях происходят резкие нарушения дыхания, приводящие к глубоким нарушениям газообмена.

Противошоковые мероприятия направлены на борьбу с нарушениями дыхания, устранение болевого фактора, возмещение кровопотери, коррекцию метаболизма, в качестве одного из противошоковых мероприятий применяется вагосимпатическая блокада по Вишневскому.

Гемоторакс. Скопление крови в полости плевры является результатом внутреннего кровотечения при ранениях сердца, сосудов легкого, магистральных сосудов средостения, а также повреждения сосудов грудной стенки. Нередко гемоторакс сочетается с попаданием воздуха в плевральную полость. Такое состояние носит название гемопневмоторакса. Гемоторакс может быть свободным или (при наличии спаек) осумкованным. Выделяют малый – в пределах реберно-диафрагмального синуса; средний – до уровня IV ребра спереди; тотальный – от диафрагмы до купола плевры. Для определения, прекратилось кровотечение или продолжается, применяется проба Рувилуа—Гре-гуара: несколько миллилитров крови, аспирирован-ной из плевральной полости пункционной иглой, выливают в пробирку. Быстрое свертывание крови свидетельствует о продолжающемся кровотечении, несвертывание – о его прекращении. При остановившемся кровотечении показано удаление содержащейся в плевральной полости крови путем плевральной пункции и введения антибиотиков.

При непрекращающемся кровотечении из-за повреждения межреберных артерий и внутренней грудной артерии показана экстренная торакотомия. После ее выполнения продолжают ревизию плевральной полости, находят поврежденный сосуд и накладывают на него лигатуры.

Это скопление воздуха в плевральной полости. При раневом пневмотораксе попадание воздуха в плевральную полость может происходить двумя путями: через отверстие в грудной стенке при проникающем ранении, сопровождающемся повреждением париетальной плевры (наружный пневмоторакс); через поврежденный бронх (внутренний пневмоторакс). Принято различать три вида пневмоторакса: закрытый, открытый, клапанный. При закрытом пневмотораксе воздух в плевральную полость попадает в момент ранения. Это приводит к ателектазу легкого на поврежденной стороне. В результате спадения стенок раневого канала, имеющего небольшие размеры, отверстиев париетальной плевре закрывается, что приводит к разобщению полости плевры с атмосферой.

Открытый пневмоторакс возникает чаще при зияющей ране грудной стенки. При этом образуется свободное сообщение между плевральной полостью и атмосферным воздухом.

Открытый пневмоторакс приводит к очень тяжелому состоянию, нередко заканчивающемуся смертью пострадавшего. Первая помощь при открытом пневмотораксе, заключается в наложении на рану асептической окклюзионной повязки. Хирургическое лечение открытого пневмоторакса заключается в срочном оперативном закрытии раны грудной стенки и дренировании плевральной полости, целью которых является полное расправление легкого. Операция начинается с первичной хирургической обработки раны грудной стенки, которую выполняют экономно, иссекая лишь явно нежизнеспособные ткани. При отсутствии признаков продолжающегося внутреннего кровотечения торакотомию не производят и приступают к хирургическому закрытию дефекта грудной стенки.

Техника ушивания раны грудной стенки при открытом пневмотораксе.

Герметизация плевральной полости достигается путем наложения двухрядного шва. Первый ряд – плев-ромышечный шов, который накладывается кетгутом. Для большей прочности в шов обязательно включают париетальную плевру, внутригрудную фасцию и межреберные мышцы. При затягивании швов стараются добиться прилегания друг к другу листков париетальной плевры, покрывающей края раны.