Ирина Зайцева - Медицина, которая вас разоряет

Если пациенту государственного учреждения требуется лечение и обследование, его лечащий врач обязан организовать все требующиеся лечебно-диагностические мероприятия, исходя из возможностей медицинского страхования и медицинских услуг, оплачиваемых из бюджета. История болезни должна содержать соответствующие записи. При получении у пациента информированного добровольного согласия врач должен сообщить ему о том, какими медицинскими ресурсами, необходимыми в данном случае, располагает данная организация, а какими не располагает.

Следует учитывать, что отсутствие возможности диагностики и лечения в данном учреждении не означает, что они должны быть платными. Как правило, все необходимые услуги могут быть предоставлены пациенту в специализированных городских и федеральных медицинских центрах. Деятельность данных центров финансируется из средств обязательного медицинского страхования и бюджета.

Поэтому врач обязан предоставить пациенту направление в то медицинское учреждение, где ему могут быть оказаны необходимые услуги. При этом все медицинские мероприятия должны осуществляться за счет государственных средств.

Врач может рекомендовать пациенту воспользоваться платными медицинскими услугами, но только из числа тех, которые не обеспечивает Программа государственных гарантий медицинской помощи. Перечень подобных услуг должен быть утвержден руководителем медицинского учреждения и легко доступен для ознакомления.

Особенно неприятны ситуации, когда под предлогом большой очереди на то или иное обследование или нехватки средств в учреждении врач настоятельно рекомендует пациенту получить необходимую услугу на платной основе. В данном случае необходимо уточнить у должностного лица медицинского учреждения или в страховой медицинской организации, действительно ли очередь столь велика, что возникает необходимость оплачивать гарантированную государством услугу. Помните: все платные услуги в государственном медицинском учреждении являются незаконными. Иными словами, таким образом врачи зарабатывают дополнительные средства (как правило, лично для себя).

Если вы все же вынуждены заплатить, внося деньги в кассу, оставьте себе чек и не отдавайте его, под каким бы предлогом он ни требовался врачу. Следует помнить, что только после предъявления чека в страховую компанию, последняя вернет вам указанную там сумму.

Учитывая вышесказанное, у вас может возникнуть закономерный вопрос: как поступить, если уже пришлось внести деньги в страховую компанию? В этом случае пациент или его законный представитель должен в кратчайшие сроки обратиться в страховую компанию. Для этого туда должно быть отправлено письменное заявление о факте взимания с пациента денежных средств во время лечения, содержащее требование возврата средств, затраченных при получении медицинских услуг в рамках ОМС.

Если вы в течение месяца не получили ответа от страховой организации, стоит задуматься о ее смене. Страховая организация должна защищать интересы пациента. Если же она этого не делает, имеет смысл письменно обжаловать ее бездействие.

К заявлению должны быть приложены копии финансовых документов, подтверждающих факт траты денежных средств на оплату услуг, препаратов, изделий и т. д. (чек, приходный кассовый ордер, договор на оказание платных услуг). Согласно действующим правилам страховая организация после получения данных документов должна в течение 20 дней со дня регистрации провести медико-экономическую экспертизу. Акт экспертизы направляется руководителю страховой медицинской организации (не позднее 3 дней после его подписания экспертом) с целью подписания и вынесения решения о страховой выплате или отказе в удовлетворении данного требования.

Решение выносится не позднее 5 рабочих дней с момента подписания акта медико-экономической экспертизы. После этого в 3-дневный срок письменное уведомление о принятом решении направляется заявителю и руководителю медицинского учреждения. Следует отметить, что в случае получения отказа в удовлетворении требований о выплате компенсации за неправомерно понесенные расходы пациент имеет право обжаловать данное решение в Территориальном фонде ОМС (в течение 1 месяца).

Для этого в адрес фонда нужно отправить заявление с просьбой о пересмотре решения страховой организации, копию письменного уведомления об отказе в удовлетворении данного требования, а также копию акта медико-экономической экспертизы.