Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Опухоли, локализующиеся в забрюшинном пространстве, имеют разную органную и тканевую принадлежность и в связи с этим различную морфологическую характеристику и особенности роста. Связь опухоли с крупными сосудами, мочеточником, наличие регионарных метастазов в лимфатических узлах, расположенных по ходу подвздошных сосудов, аорты и нижней полой вены, часто делает удаление такого новообразования сложной и атипичной операцией. Учитывая трудности своевременного распознавания забрюшинных опухолей, радикальное вмешательство при установленном диагнозе нередко оказывается невозможным.

Наиболее частым видом таких опухолей являются опухоли почки - обычно гипернефромы. Не столь уж редки опухоли надпочечника - гормонально-активная феохромоцитома и злокачественный гипернефроидный рак. Жировая ткань дает начало липомам и липосаркомам. Дополняют этот список лимфосаркомы и нейробластомы.

В связи с чрезвычайным многообразием вариантов клини-ко-хирургических характеристик забрюшинных опухолей и связанных с этим вариантов хирургического вмешательства ниже описаны только некоторые общие принципы ассистирования при этих операциях.

Как и при любой операции, первой задачей ассистента является обеспечение доступа. В отличие от операций при гнойных процессах в забрюшинной клетчатке при такой же локализации опухоли только вне- или подбрюшинный подход к ней часто оказывается недостаточным, его дополняют вскрытием брюшной полости, не говоря уже о тех случаях, когда забрю-шинная локализация новообразования выясняется только после произведенной лапаротомии. Доступ может быть внебрюшинным, чрезбрюшинным и внебрюшинно-брюшинным.

Внебрюшинный доступ.При таком доступе ассистент обеспечивает хирургу отстранение нависающего брюшинного мешка.

Чрезбрюшинный доступ.Для обеспечения широкого доступа в забрюшинное пространство через брюшную полость поступают двояко. В одном случае вскрывают боковой листок париетальной брюшины и, отслаивая его кнутри, попадают в забрюшинное пространство. Задача ассистента в этой ситуации сводится к смещению брюшинного мешка вместе с правой или левой половиной ободочной кишки медиально (как при гемиколэктомии) и одновременному отведению наружу боковой стенки живота, освобожденной от брюшины. Такой прием возможен при разрезе брюшной стенки, расположенном в стороне от белой линии,- подвздошном, подреберном, параректальном. При необходимости производят дополнительный разрез брюшной стенки или боковой стенки живота, а если нужен очень широкий подход к большой опухоли, то дополнительный разрез продолжают на поясничную область, превращая его в настоящую люмботомию, и на грудную стенку, - рассекая диафрагму, вскрыв плевралыгую полость, а при необходимости и резецировав XII ребро. Такое расширение доступа обеспечивает достаточный подход к верхнему полюсу увеличенной и неподвижной почки и к опухоли, исходящей из надпочечника. Для этого ассистент, отстранив органы брюшной полости и укрыв их, помогает хирургу выполнить дополнительный внебрюшинный разрез и подойти к опухоли.

В другом случае подход к забрюшинному пространству осуществляется путем вскрытия заднего листка брюшины без отслаивания ее и без дополнительных разрезов брюшной или грудной стенки. При больших опухолях это возможно только при широкой лапаротомии. Хороший простор дают срединный разрез от мечевидного отростка до лобка и разрез Куприянова. При таком доступе ассистент обеспечивает хирургу возможность работы в забрюшинном пространстве, смещая органы брюшной полости с брыжейкой и проходящими в ней сосудами, что требует от него повышенного внимания и осторожности, в то время как хирург занят основным этапом операции.

Внебрюшинно-брюшинный доступ.Если при выполнении внебрюшинного подхода обнаруживается необходимость ревизии брюшной полости или иных хирургических действий на ее органах, то брюшинный мешок вскрывают. При недостаточной ширине доступа поясничный или подвздошный разрез продолжают на брюшную стенку. При таком подходе петли кишок обычно перемещаются в забрюшинную рану и начинают мешать выполнению операции. Ассистент при этом должен отстранять и смещать в сторону, противоположную ране, именно кишечные петли, так как объектом хирургического воздействия в таких случаях являются малоподвижные анатомические образования задней стенки брюшной полости (корень брыжейки, двенадцатиперстная кишка, восходящая и нисходящая кишка, органы малого таза).