Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

- если разрез передней стенки производится не сразу на всем протяжении, а по мере наложения швов на переднюю губу, то ассистент должен все время удерживать желудок в полуопущенном состоянии;

- если разрезом передней стенки пищевод пересекается полностью, то ассистент, удалив препарат, помогает формировать переднюю iy6y анастомоза;

- при завершении формирования анастомоза ассистент переводит приводящую петлю тощей кишки вправо, укрывая ею анастомоз, и удерживает ее, пока хирург несколькими швами фиксирует петлю в таком положении.

Задачи ассистента при наложении пищеводно-кишечного анастомоза с помощью механического шва заключаются в следующем:

- он удерживает пересеченный пищевод за держалки, раскрывая равномерно его просвет при наложении обвивного шва и при введении в просвет упорной головки аппарата ("грибка");

- он удерживает в правильном положении эту головку-грибок при затягивании и завязывании обвивного шва и затем срезает концы всех нитей;

- он держит отводящую петлю и тубус аппарата, натягивая на него кишку, как чулок (рис. 75), и упираясь торцом тубуса в избранное хирургом место будущего анастомоза до тех пор, пока хирург не проведет через центр этого участка шток аппарата - либо изнутри (СПТУ), либо через прокол -снаружи (ПКС-25);

75. Ассистент натягивает кишку, как чулок, на тубус аппарата для наложения пищеводно-кишечного анастомоза.

- передав рукоятку аппарата хирургу для сближения головки с тубусом и наложения шва, он продолжает натягивать кишку на тубус, вплоть до завершения сближения кишки с пищеводом. При этом он направляет тубус аппарата к пищеводу под нужным углом, стараясь опустить рукоятку как можно более кзади;

- после завершения прошивания анастомоза он берет у хирурга рукоятку аппарата и, продолжая держать на ней кишку в слегка натянутом состоянии, ротирует анастомоз влево и вправо, позволяя хирургу тем самым наложить на него второй ряд швов по всей окружности. При наложении швов на заднюю стенку ассистент приподнимает тубус аппарата кпереди;

- ослабив прижим головки аппарата к тубусу, передает рукоятку хирургу для извлечения сшивателя из просвета анастомоза и при необходимости помогает ему снаружи.

Наложение межкишечного соустья. Ассистирование при формировании брауновского анастомоза и фиксации его к краям отверстия в mesocolon не отличаются какой-либо спецификой. Если через пищеводно-кишечное соустье проведен ниппельный трансназальный зонд для питания, то перед зашиванием передней губы межкишечного анастомоза ассистент проводит конец зонда в отводящую петлю.

При пользовании механическими сшивателями отверстие в отводящей кишке, проделанное для введения в нее аппарата, далее используется для наложения межкишечного соустья.

Эта операция, применяемая в основном при небольших высокорасположенных раках желудка, заканчивается формированием эзофагогастроанастомоза и пилоро пласта кой по Гейнеке- Микуличу или пилоромиотомией.

Особенности ассистирования при проксимальной резекции состоят в следующем:

- мобилизацию желудка производят при непересеченной двенадцатиперстной кишке, поэтому при мобилизации малой кривизны ассистент, не имея возможности поднять антральную часть желудка, обеспечивает хирургу зону действия, смещая вниз и влево весь желудок;

- пересеченную дистальную культю желудка тщательно зашивают двухрядным швом, и ассистент укрывает ее марлевой салфеткой до наложения анастомоза; для увеличения подвижности этой культи иногда мобилизуют ее большую кривизну, сохраняя правую желудочно-сальниковую артерию и перевязав только сальниковые ее ветви;

- пересечение желудка облегчает завершающие этапы мобилизации удаляемой части; для этого ассистент отводит ее вперед и влево;

- анастомоз пищевода с культей желудка чаще всего формируют по типу "конец в бок"; ассистент фиксирует большую кривизну культи желудка позади пищевода.

К реконструктивным операциям обычно относят повторные вмешательства после резекции желудка или гастроэнтеростомии с целью улучшения неблагоприятных функциональных послед-. ствий первичной операции либо в связи с рецидивом язвы или возникновением пептической язвы соустья. К реконструктивным операциям относятся резекция желудка после гастроэнтеростомии; экстирпация культи желудка после резекции (такая операция производится при рецидиве рака в культе желудка, а также при синдроме Цоллингера - Эллисона); ререзекция желудка; редуоденизация - включение двенадцатиперстной кишки после резекции по Бильрот-П; выключение двенадцатиперстной кишки после резекции по Бильрот-1, причем ререзекция может производиться по любому из этих вариантов.