А.П.Ромоданов Array - НЕЙРОХИРУРГИЯ

чавшись в одной ноге, постепенно переходят на другую, присоединяются нарушения функций тазовых органов по периферическому типу, частичное недержание мочи и кала сменяется полным.

В диагностике опухолей спинного мозга большое значение имеет поясничная пункция с проведением ликвородинамических проб (Квеккенштедта и Стукея) и исследованием жидкости.

При опухолях спинного мозга нарушается проходимость подпаутинного пространства и затрудняется отток жидкости, вплоть до полного разобщения подпаутинного пространства опухолью. Полная блокада лик-ворных путей раньше возникает при внутримозговых опухолях. Ее развитие иногда предшествует появлению симптомов грубого сдавления проводящих двигательных и чувствительных путей; больные ходят, функция тазовых органов не нарушена или нарушена незначительно. При внемозговых опухолях полная блокада наступает позже, когда очаговые сегментарные и проводниковые расстройства уже грубо выражены. Полной блокаде при внемозговых опухолях предшествуют частичная и клапанная блокада (см.с.15).

При внемозговых опухолях, особенно невриноме, после поясничной пункции и выведения жидкости характерен синдром вклинения (рис. 74), который проявляется усугублением нарушения функций спинного мозга, особенно его проводящих путей-парез углубляется или переходит в паралич, усиливаются чувствительные расстройства. Это объясняется тем, что извлечение сиинно-

мозговой жидкости приводит либо к незначительному смещению опухоли книзу, либо к дополнительному нарушению кровообращения спинного мозга.

При исследовании спинномозговой жидкости выявляется белково-клеточная диссоциация, более характерная для внемозговых опухолей. Чем ниже расположена опухоль, тем больше белка содержится в жидкости, при значительном содержании белка жидкость даже сворачивается.

В ряде случаев при отсутствии блокады подпаутин-ного пространства количество белка в жидкости в пределах нормы. При полной ликвородинамической блокаде и при сосудистых опухолях может наблюдаться ксантохромия. Цитологическое исследование жидкости нередко обнаруживает клетки опухоли.

Для определения верхней и нижней границ опухоли применяется нисходящая и восходящая миелография.

Лечение при опухолях спинного мозга только хирургическое. Доступ к опухоли производится путем ла-минэктомии.

Техника ламинэктомии и удаление опухоли. Положение больного на боку, спина выгнута кзади. Обезболивание общее. Разрез кожи строго по средней линии над остистыми отростками на один позвонок выше и ниже планируемого удаления числа дуг. После рассечения фасции тупо с помощью широкого распатора или долота плавными и сильными движениями отделяют мышцы от задней поверхности дуг. Для остановки кровотечения полость, образовавшуюся между остистыми отростками и отслоенными мышцами, туго тампонируют марлевыми салфетками, смоченными в растворе перекиси водорода Интенсивно кровоточащие сосуды коагулируют. Таким же способом скелетируют дуги и с другой стороны После извлечения тампонов мышечную рану расширяют автоматическими ретракторами, рассекают межостистые связки, затем ламинэктомом скусывают остистые отроски у самого основания, специальными ку сачками скусывают дуги, кровотечение из костной ткани останавливают втиранием воска В большинстве случаев для удаления опухоли достаточно обнажения позвоноч ного канала на протяжении двух дуг, при необходимости скусывают еще несколько дуг. После вскрытия позвоночного канала эпидуральную клетчатку отслаивают в стороны. Обнаженную твердую оболочку спинного мозга

вскрывают по средней линии Для лучшего обзора глубины раны края твердой оболочки с обеих сторон несколькими длинными нитями прошивают и разводят Дальнейшее проведение операции желательно с применением микрохирургической техники

При внемозговой опухоли осторожно разъединяют спайки паутинной оболочки, с помощью специальных лопаточек освобождают верхний и нижний полюсы опухоли от спаек с мозгом и корешками; сосуды коагулируют биполярной коагуляцией, опухоль крючком отводят от спинного мозга и удаляют (рис. 75, 76)). Следует помнить, что все движения при иммобилизации и удалении опухоли должны быть направлены в сторону опухоли во избежание травмирования спинного мозга, необходимо также щадить корешки, пересекать их только в случае невозможности выделения.

Из внутримозговых опухолей хирургическому удале нию подлежат эпендимома центрального канала, менин гиома, холестеатома и другие гетеротопические опухоли, не прорастающие в мозговое вещество Для удаления их строго по средней линии и наибольшей выпуклости осторожно глазным скальпелем рассекают спинной мозг до поверхности опухоли, которую удаляют по частям, не травмируя мозговое вещество.