Александр Мясников - Пора лечиться правильно. Медицинская энциклопедия

Наиглавнейшая часть системы, обеспечивающей восприятие световых частиц и трансформацию их в нервные импульсы (что, собственно, и есть зрение) — сетчатка глаза, которая является органом-чемпионом по кровоснабжению. Ей требуется кровоток больше, чем даже сердечной мышце (с учетом удельного веса, конечно)! Поэтому болезни, при которых страдает в первую очередь сеть мелких сосудов, артериальная гипертония и диабет — особенно губительны для нашего зрения!

И, конечно же, для почек! Нелеченные гипертония и диабет — вот два основные «поставщика» больных в диализные центры! Причем гипертоников там даже больше… Либо годами не леченная артериальная гипертония иссушает почки, они сморщиваются и перестают работать (это не фигура речи, «сморщенная почка» — медицинский термин!), либо болезнь течет настолько агрессивно, злокачественно, что органы-мишени, и особенно почки, страдают с самого начала! Иногда бывает трудно определить в такой ситуации, что первично. Злокачественная гипертония, подавившая собой почки, или болезнь почек, приведшая к развитию резкого повышения давления? Часто это имеет уже лишь теоретический интерес, так как все, что остается — интенсивно снижать давление, чтобы предотвратить дальнейшее поражение органов-мишеней.

Я когда-то занимался исследованием высокой артериальной гипертонии, резистентной (устойчивой) к терапии. Со всего СССР к нам во Всесоюзный кардиологический научный центр съезжались гипертоники, которым врачи не могли контролировать АД. По определению гипертония считается резистентной, если для ее лечения применяется комбинация трех препаратов и применяется неуспешно. И мы столкнулись с ситуацией, что истинная резистентность встречается крайне редко! Как только начинаешь давать такому пациенту правильно подобранные препараты в продуманных комбинациях и дозах — казалось бы, резистентная до этого гипертония начинает уходить. Это приносило нам, аспирантам, немало трудностей: за пациентов мы, конечно, рады, но материалы для диссертации откуда-то брать надо! Но с тех пор опыт врача говорит одно: в подавляющем числе случаев уровень АД можно держать в узде, если правильно соблюдать принципы лечения артериальной гипертонии.

Тут вообще все не так просто, как может показаться. Повышено давление: ну и снижай его до нормы!

Вопрос № 1: кого лечить?

Вопрос № 2: как сильно понижать АД?

Вопрос № 3: с чего начинать?

Многочисленные исследования и обширные клинические наблюдения выявили, что по степени угрозы развития сердечно-сосудистых осложнений давление давлению — рознь. Если повышено верхнее давление — его без вариантов надо снижать до цифр 140, а то и ниже, при условии, что такое снижение (ниже 140) не потребует избыточного количества лекарств, когда риск их побочных явлений станет неприемлем. При этом пациентам в возрасте 60 и выше верхнее («систолическое») возможно установить даже несколько выше: 150 мм рт. ст. (при условии, что у него здоровые почки и нет диабета, там цель та же — 140). Доказано, устойчивое снижение верхнего («систолического») АД до указанных цифр существенно снижает риск инфарктов и инсультов.

Крайне редко встречается гипертония, устойчивая к усилиям по ее лечению. Правильно подобранная комбинация препаратов исправляет ситуацию.

Другая ситуация при повышении нижнего («диастолического») давления. Вначале, при снижении нижнего давления (до 85 мм рт. ст.; тем, кому за 60 лет — до 90 мм рт. ст.) риск сердечнососудистых катастроф также снижается. Но если здесь «палку перегнуть», то риск начнет опять возрастать: такое наблюдается при устойчивом снижении ниже 85 мм рт. ст. Проблема в том, что мы не котел центрального отопления, а врачи — не техники, которым достаточно просто прикрутить кран. Снижая верхнее давление, мы параллельно снижаем и нижнее, при этом не всегда можем удерживать правильное соотношение. Считается, что важнее снизить до желаемого уровня верхнее давление, и если при этом нижнее уходит за 85 мм рт. ст., то приходится с этим мириться. Однако при любом раскладе у больных с уже установленным заболеванием сердца нижнее («диастолическое») давление должно быть выше 65 мм рт. ст.

Степень снижения рисков сердечно-сосудистых катастроф при медикаментозном лечении прямо зависит от исходного уровня повышения артериального давления вообще и нижнего («диастолического») в частности. При тяжелой (нижнее АД более 115–129 мм рт. ст.) и выраженной (нижнее АД — 105–114 мм рт. ст.) гипертонии целесообразность медикаментозного ее лечения не представляет сомнения.