Дмитрий Атрощенков - Энциклопедия клинической кардиологии

Пятый этап – хирургическое лечение (в частности, восстановление коронарного кровотока) – в ряде случаев может иметь решающее значение.

Результаты лечения истинного кардиогенного шока остаются неудовлетворительными. В то же время нельзя не подчеркнуть, что своевременная и адекватная неотложная помощь позволяет спасать до 15–20 % больных, в том числе и с тяжелыми клиническими проявлениями шока. Поэтому интенсивную терапию необходимо настойчиво проводить у всех больных с шоком, начиная с догоспитального этапа.

Под минимально достаточным артериальным давлением следует понимать систолическое давление около 90 мм рт. ст. при появлении признаков улучшения перфузии органов и тканей.

Глюкокортикоидные гормоны при истинном кардиогенном шоке не показаны.

Кардиогенный отек легких– острое нарушение кровообращения с избыточной транссудацией жидкости в легких вследствие нарушения насосной функции сердца.

Жалобы на ощущение нехватки воздуха, удушье, которые усиливаются в положении лежа и вынуждают больного садиться. Объективно могут определяться цианоз, альтернация пульса, акцент II тона над легочной артерией, III тон, пресистолический или протодиастолический ритм галопа. Возможно развитие компенсаторной артериальной гипертензии. Дыхание сначала становится жестким, бронхиальным, появляются сухие рассеянные, затем свистящие хрипы, кашель (интерстициальный отек легких). При возникновении альвеолярного отека легких появляются влажные мелко– и среднепузырчатые хрипы сначала в нижних отделах, затем над всей поверхностью легких, позже – крупнопузырчатые хрипы, слышные на расстоянии, дыхание становится клокочущим. Отделяется обильная пенистая, иногда с розовым оттенком, мокрота. При диагностике сердечной астмы учитывают возраст больного, данные анамнеза и осмотра (наличие заболеваний сердца, хронической сердечной недостаточности).

В большинстве случаев кардиогенный отек легких следует дифференцировать от некардиогенного (респираторного дистресс-синдрома взрослых, который развивается при пневмонии, панкреатите, нарушении мозгового кровообращения, интоксикации и др.) и ТЭЛА, реже – от бронхиальной астмы.

Интенсивная терапия при отеке легких складывается из срочных универсальных мер жизнеобеспечения и специальных мер, зависящих от его патофизиологических особенностей.

Универсальные меры экстренной помощи включают оксигенотерапию, борьбу с гиперкатехоламинемией, пеногашение, проведение спонтанной вентиляции легких в режиме ПДКВ.

Оксигенотерапию осуществляют путем ингаляции 100 % увлажненного кислорода через носовые канюли. Масочная методика оксигенотерапии позволяет достичь более высокой концентрации кислорода, но ее обычно плохо переносят больные, страдающие от удушья.

Для устранения гиперкатехоламинемии используют внутривенное введение нейролептиков (дроперидол) или транквилизаторов (диазепам). Самый эффективный метод – повторное по 2–3 мг внутривенное введение морфина (до эффекта, но не более 10 мг).

Пеногашение проводят с помощью ингаляции 30 %-го раствора этилового спирта. Применяют и внутривенное введение 5 мл 96 %-го этилового спирта с 15 мл 5%-го раствора глюкозы. Терапевтическая ценность указанных методов невелика. Более действенно введение 2–3 мл 96 %-го раствора этилового спирта непосредственно в трахею, для чего производят ее пункцию тонкой иглой. Из-за опасности развития осложнений применение этого способа пеногашения допустимо лишь в исключительных (!) случаях, при неэффективности других методов лечения и чрезвычайно бурном пенообразовании.

Спонтанная вентиляция легких в режиме ПДКВ описана в главе 8. Для профилактики тромбозов больным с отеком легких показано назначение гепарина по 5000 ЕД через 8 ч подкожно.

Специальные методы экстренной помощи базируются на том, что кардиогенный отек легких возникает в результате нарушения насосной функции сердца.

Насосная функция сердца зависит от трех основных факторов: сократительной способности миокарда, постнагрузки (тонуса периферических артерий – ОПС) и преднагрузки (тонуса периферических вен).