Михаил Ракитин - Избранные лекции по психиатрии

Обратим внимание на то, что при классическом развитии аффективно-бредового синдрома он как бы повторяет картину этапных синдромов: неврозоподобных, параноидных, парафренных, кататонических. Однако протекает все значительно острее и, главное, быстрее. В случае кратковременного течения он носит характер транзиторности и не оставляет на личности следов. Совсем необязательно, что структура аффективно-бредового синдрома будет именно классической. Порой вслед за измененным аффектом быстро возникает депрессивно-параноидное состояние (острый параноид) или же онейроидная кататония. Просто в дидактических целях мы расположили бредовые расстройства по степени тяжести.

Наконец, необходимо отметить не только возможность, но и почти обязательность появления при экзацербации психоза тех или иных признаков транзиторных синдромов: антагонистического бреда, перерастания меланхолического параноидного синдрома в острый депрессивно-параноидный либо мерцания бреда положительного или отрицательного двойника. Что же касается бреда особого отношения (дереализационного бреда), то он обязателен для параноидного этапного синдрома. Все это указывает на единство сквозного, этапного и транзиторного синдромов и создает полиморфизм клинических проявлений шизофрении.

Заканчивая описание клинической синдромологии, необходимо еще раз остановиться на основной парадигме, заключенной в этом описании. Этапные синдромы достаточно специфичны, что позволяет верно поставить диагноз и быстро начать лечение заболевания ещё до развития признаков снижения уровня личности. Транзиторные синдромы — относительно специфичны, так как с одной стороны могут не снижать уровень личности, а с другой — нечто подобное наблюдается и в рамках иного психопатологического регистра.

Мы давно привыкли считать, что клиника наркоманий (в широком смысле этого понятия) и психопатология при них прекрасно описана многими выдающимися исследователями. Это действительно так. Традиционно принято рассматривать симптоматику наркоманий в развитии по стадиям заболевания: начальная (1 стадия), разгар болезни (2 стадия), финал болезни (3 стадия). Многие авторитетные исследователи (С. Г. Жислин, А. А. Портнов, И. В. Стрельчук и мн. другие) сходятся в том, что на начальном этапе заболевания отмечаются псевдоневротические реакции, в разгар болезни — психопатоподобное поведение, в финале — деградация личности. Исследование пациентов при этом в большинстве случаев проводится в условиях стационара после предшествующего запоя или постоянного пьянства, т. е. в состоянии хронической наркотической интоксикации. Таким образом, классическое описание клиники наркоманий касается острой интоксикации, абстиненции, ближайшего постабстинентного периода и очень редко — состояний в длительной ремиссии, что вполне объяснимо.

Однако практическими врачами давно подмечена удивительная метаморфоза состояния и поведения пациентов через 2–3 месяца абсолютного воздержания от употребления наркотиков и адекватного лечения. За сравнительно короткое время псевдоневротическая симптоматика исчезает полностью, психопатоподобная — в значительной степени нивелируются, а признаки деградации весьма существенно ослабляются (впрочем, проблема регредиентности органического психосиндрома остается спорной и далеко не решённой). Почему относительно стойкие состояния нивелируются? Для решения этого вопроса предлагаю последовательно квалифицировать психопатологические симптомы и синдромы наркоманий по схеме: опьянение, абстиненция, постабстинентное состояние, ремиссия.

Однако прежде мне хотелось бы напомнить определение симптоматических психозов. Определение звучит следующим образом: это психические расстройства, возникающие в результате и на фоне соматических, инфекционных и интоксикационных заболеваний. Нам необходимо обратить внимание на последнюю часть определения — интоксикационных заболеваний. Закономерно возникает вопрос, а не является ли клиника наркоманий частью общего учения о симптоматических психозах? Для этого необходимо коротко напомнить психопатологию симптоматических психозов.

Со времен Бонгоффера и Крепелина симптоматитические психозы принято делить на острые, подострые и хронические. В основе острых психозов по большей части лежат синдромы помрачения сознания. Напомню — Бонгоффер говорил об острых экзогенно-органических реакциях (это и есть острые симптоматические психозы), выделяя оглушенность, делирий, аменцию, эпилептиформное возбуждение,экзогенный галлюциноз. Оставив в стороне оглушенность и делирий, как несомненные синдромы помрачения сознания, остановимся несколько подробнее на остальных. Аменция — термин, практически исчезнувший из психиатрической практики. Основными её признаками являются выраженная инкогерентность мышления, аллопсихическая дезориентировка, утрата памяти на текущие события и, наконец, отрешенность. Сумма всех перечисленных признаков полностью соответствует симптомам, перечисленным К. Ясперсом в отношении синдромов помрачения сознания. Е. Блёйлер ещё в 20-е годы показал несостоятельность идеи выделения аменции из синдромов помраченного сознания вообще и доказал, что это ни что иное, как акинетический сопор.