Михаил Ракитин: Избранные лекции по психиатрии

Ранее очень много говорилось о различных вариантах и видах синдрома, описывались простые, сложные, малые, большие синдромы и т. д. Сложный синдром рассматривался как совокупность простых, большой — малых. По-видимому, такие представления слишком механистичны и недостаточны, ведь добавление количественных показателей влечет за собой качественные изменения. Учение о синдромах до настоящего времени недоработано, в нем много путаницы. Мы даем несколько иную дидактическую схему.

Синдром как сложное образование состоит из элементарных структурных единиц. Вероятно, элементарной единицей можно считать симптом. Собственно с него начинается классификация проявлений болезни. Симптомы могут быть субъективными и объективными. Например: головная боль — самоотчет, жалобы пациента при ней надо расценивать, как субъективный симптом; а внешний вид и поведение больного, как объективный. Галлюцинации: — рассказ пациента об ощущениях — симптом субъективный, а поведение пациента при них (озирается, прислушивается, что-то стряхивает) — объективный синдром. Конечно же, бывает трудно разграничить их, но стремиться к этому все-таки необходимо, так как мы, естественно, отдаем предпочтение объективным признакам болезни. С другой стороны, врач не имеет право игнорировать субъективные симптомы из-за презумпции доверия к больному. Как нам представляется, стремление медицины только к объективизации болезни, насыщению техникой и слепой вере ее показаниям оскорбляет больного человека и обедняет клинику. Известно, что сенсорный аппарат организма чрезвычайно тонко реагирует почти на любые изменения во внутреннем гомеостазе и задолго до появления объективных признаков сигнализирует о неполадках в том или ином органе, системе органов.

Сочетание объективных и субъективных симптомов представляет собой уже симптомокомплекс (психопатологический феномен). Галлюцинации, бред, психосенсорные расстройства — симптомокомплексы, которые отнюдь не являются синонимом синдрома. Дидактическая схема: симптом — симптомокомплекс — синдром, нам кажется наиболее приемлемой.

Синдром — это уже сочетание, совокупность генетически единых, связанных общностью происхождения симптомокомплексов (психопатологический феномен), но далеко не их простая сумма, так как появляется новое качество. Структуру синдрома наиболее полно разработал Джексон. По Джексону синдром отражает характер повреждающего фактора; интенсивность его воздействия на организм; глубину повреждения. По его мнению, повреждение и выпадение функций сложных структур приводит в действие простейшие, соподчиненные реакции. Из выше сказанного видно, что в структуре синдрома должно быть как минимум два его элемента: выпадение органа, функции — минус, симптомы (симптомокомплексы), высвобождение деятельности неподконтрольных структур — второй структурный элемент синдрома.

Поражение двигательного анализатора с одной стороны приводит к парезам и параличам и одновременно высвобождает филогенетически древние двигательные реакции — патологические рефлексы (растормаживаются подкорковые структуры). Признаки выпадения демонстрируют нам стабильные, не изменяющиеся симптомы и симптомокомплексы. Признаки второго структурного элемента синдрома изменчивы, текучи, лабильны. Во втором структурном элементе мы часто недооцениваем фактора депривации. Например: при катаракте сенсорный компонент зрительного анализатора выключен, в результате чего сохранные структуры, корковое представительство зрительного анализатора оказывается в неадекватных условиях (нет информации об окружающем — зрительная депривация), это автоматически может приводить к замене истинных зрительных раздражителей их фантомами, призраками — галлюцинации Шарля Боне.

Другой пример: при Корсаковском синдроме или в делирии имеет место фиксационная амнезия — отсутствие адекватного запоминания окружающего и происходящих событий может заместиться псевдореминисценциями и конфабуляциями, т. е. иллюзиями и галлюцинациями памяти. Эйдетические галлюцинации могут возникнуть только в условиях сенсорной депривации, а если же ее нет, мы будем наблюдать псевдогаллюцинации. Дальнейшее изучение психопатологических феноменов должно привести нас к мысли об универсальности этих механизмов.

Если соотнести учение Джексона с биологией, станет понятным, что он является последователем Дарвина в медицине: эволюция — плюс симптомы, диссолюция — минус симптомы. Работа Джексона оказала большое влияние на две ведущие психиатрические школы (немецкую и французскую). Ее влияние сказалось в том, что она объединила их в понимании синдрома. Именно это позволяет психиатрам различных школ и направлений понимать друг друга. Достаточно сказать, что в немецкой школе Крепелин создал учение о нозологии, регистрах и течении психических заболеваний. Почти одновременно во французской школе, Эй создает нечто подобное. Определения нозологических единиц в обеих школах близки и взаимопонятны.