Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии

Конечно, мы не пытаемся разбирать здесь показания и противопоказания к операции при каждой из многочисленных возможных комбинаций. Приведем только некоторые наблюдения из многолетнего опыта на очень тяжелом материале Института имени Склифосовского.

Частота истинных язв при острых желудочных кровотечениях — вопрос первостепенный и в то же время очень трудный. Надо исключить не только рак и полипы желудка, геморрагические гастриты и множественные острые поверхностные язвы, но и ряд внежелудочных заболеваний и источников кровотечений: варикозные вены пищевода, кровотечения из аорты вследствие аневризм или раковых изъязвлений, венозный застой при циррозах печени, болезни крови (гемофилия, болезнь Банти, Верльгофа, лейкемия и особенно трудно диагностируемые случаи так называемых эссенциальных тромбоцитопений).

Многие из этих форм не имеют ярких, убедительных симптомов; трудности бывают иногда очень велики. Упомянем только, что и при узурах аневризм аорты смерть нередко наступает только от третьего-четвертого кровотечения в течение 1–3 суток, причем ставится диагноз кровоточащей язвы. Мы видели около двух десятков таких случаев и несколько раз с трудом избегали ошибки, причем двое таких больных умерли на операционном столе в момент подготовки к операции.

Нам известны случаи, когда на основании ошибочного диагноза оперировали больных, извергавших с рвотой проглоченную в громадном количестве кровь из туберкулезных легочных каверн.

Надо признаться, что в момент острого кровотечения мы не имеем никаких прочных опорных пунктов для положительной диагностики язвы, кроме анамнеза. Тем более надо настойчиво и тщательно проводить такой расспрос.

Финстерер писал, что только 10 % обильных желудочных кровотечений вызываются иными причинами, чем язва. Непонятно, чем такая пропорция может быть обусловлена. Дональд Бальфур указывает процент неязвенных кровотечений, равный 20–25. Аллен по сводке, охватывающей 2031 случай желудочно-дуоденальных кровотечений, установил, что в 41 % источником были дуоденальные язвы, в 20 % — рак желудка, в 18 % — язвы желудка, в 3 % — пептические язвы соустья, в 16 % —варикозные вены пищевода при циррозах печени, в 2 % причина осталась неразгаданной.

Таблица 10 Соотношение язвенных и неязвенных кровотечений

При нашей хирургической активности в отношении острых кровотечений было чрезвычайно важно не ошибиться в диагнозе и выяснить правильное соотношение различных видов и источников кровотечений из желудка и двенадцатиперстной кишки у больных, доставленных в Институт имени Склифосовского скорой помощью. Мы использовали все доступные нам диагностические средства. Если больного не оперировали, то по миновании острого кровотечения его исследовали наши очень опытные рентгенологи. В табл. 10 представлены наши данные за довольно длительный период наблюдений.

Мы видим, что даже на тяжелейшем материале Института имени Склифосовского около 1/3 поступающих с острыми кровотечениями не имеет язв. Заметим, что в терапевтической клинике покойного проф. А. Н. Крюкова на 105 случаев в 1933–1935 гг., когда там специально занимались дифференциальной диагностикой таких случаев, число неязвенных кровотечений достигло почти половины (47,5 %).

Данные за военные годы (1943–1946) указывают на изменение этого соотношения в сторону увеличения язвенных кровотечений (86,3 %). Увеличение общего количества язвенных больных, большая частота язв сказались и на увеличении частоты кровотечений.

Надо думать, что в больницах общего типа процент неязвенных кровотечений может оказаться еще более значительным.

Переходим к рассмотрению некоторых общих данных.

По вопросу о частоте язвенных кровотечений у больных обоего пола наши данные за 10 лет (1933–1942) выражаются в следующих цифрах (табл. 11.).

Таблица 11 Острые желудочные кровотечения

С 1943 по 1946 г. в наших клиниках наблюдалось еще 358 случаев острых кровотечений, из них 309 язвенного происхождения. В последней группе мужчин оказалось 266, а женщин — 43. Добавляя эти данные к предыдущей таблице, получаем, что на 650 поступивших с большими желудочными кровотечениями мужчин было 537, т. е. 82,7 %, а женщин — 113, т. е. 17,3 %.