Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии

Исходя из этого и вспомнив работы Гесса и Фальтишека (Hess и Faltitschek, 1924), которые установили, что после блокады седьмого и восьмого грудных симпатических узлов справа повышается желудочная кислотность и появляется энергичная перистальтика, Мандль предлагает пользоваться такой симпатической блокадой в качестве надежного теста полноты сделанной ваготомии. Если пересечение блуждающих нервов — удалось выполнить полностью, блокада грудных симпатических узлов не может оказать ожидаемого действия и повышения желудочной кислотности не наступит.

Возвращаясь к вопросу о прекращении язвенных болей сразу после ваготомии, укажем, что до недавних пор единственным правдоподобным объяснением было то, что в результате наступающего двигательного паралича прекращается раздражение язвы, имевшее место вследствие глубокой перистальтики и спастических сокращений желудка.

Так думали многие авторы. Допустить в какой-либо мере анестезию после ваготомии нельзя было не только потому, что самая грубая травма блуждающих нервов не вызывала боли, но и потому, что даже после пересечения их больные могли отчетливо различать теплоту при вливании горячих жидкостей, чувство распирания при быстром раздувании введенного в желудок баллона; сохранялось также ощущение голода (Дрегстедт).

Очень интересные опыты опубликовал недавно сам Дрегстедт. Он вспомнил про работу Пальмера (W. L. Palmer), который еще в 1927 г. опубликовал так называемую язвенную пробу, т. е. экспериментальное вызывание типичных болей при вливании язвенному больному 200 мл 0,5 % раствора соляной кислоты в желудок через тонкий зонд.

Дрегстедт проделал эти пробы по многу раз у пяти из своих язвенных больных и, получив очень яркие приступы типичных язвенных болей через 30 секунд после введения 200 мл 0,1 н. раствора соляной кислоты в желудок через зонд, проверил эти же пальмеровские пробы после ваготомии. Во всех 5 случаях совершенно типичные язвенные приступы были отмечены больными через 30 секунд после введения кислоты в желудок. Особенно интересен случай с 37-летним врачом, страдавшим тяжелым язвенным заболеванием в течение 10 лет. До операции тесты проводились попеременно то раствором соляной кислоты, то тем же количеством простой теплой воды, причем больной безошибочно сразу определял, что ему вливали через тонкую трубку. Болевые приступы быстро прекращались, если введенную кислоту отсасывали обратно. Язвенный тест кислотой сохранился полностью и в течение первых 3–5 дней после ваготомии. После этого срока кислотная проба перестает давать положительные результаты, как полагает Дрегстедт, вследствие начала заживления самой язвы.

Обратимся к самому неприятному осложнению — атонии желудка вследствие двигательного паралича. Выше были приведены наши экспериментальные данные о степени и сроках такого паралича на выключенном желудке человека. Посмотрим, что показывает клиника, т. е. ваготомии у больных, чей желудок является естественным путем для питания, обойти который невозможно.

Аллен на своих 103 случаях ваготомии отметил в 56 % временные явления переполнения; в 31 % случаев не отмечено таких расстройств; в 5 % имело место упорное чувство переполнения и отрыжка, а в 8 % случаев вздутие и рвота составляли главные жалобы.

Коллинс и Стивенсон в трактовке своих данных явно хотят преуменьшить значение получающихся атоний, утверждая, что, даже когда явления желудочного стаза отчетливо выражены клинически и рентгенологически, субъективно эти больные чаще всего не испытывают неудобств и не предъявляют жалоб.

Тем не менее, несмотря на то что из 50 больных до ваготомии у 11 были уже сделаны гастроэнтеростомии, а у 7—резекции, при вторичных операциях пересечения блуждающих нервов авторы вынуждены были сделать попутно 22 гастроэнтеростомии, 4 пилоропластики и 3 резекции. При таком добавочном обеспечении эвакуации желудка, может быть, не стоило и говорить о частоте и тяжести застойных явлений. Однако авторы, отмечая закономерность явлений желудочного застоя, пишут, что у 8 больных, «не имеющих добавочной дренажной операции, степень желудочного стаза была большей». Считая эти явления временными, Коллинс и Стивенсон заявляют, что «у многих больных, имевших 100 % шестичасовую задержку при рентгеновском просвечивании на 6-й день, к концу 2 недель бывала лишь 50 % задержка, а в конце 6 недель желудочная опорожняемость была нормальна».

Гораздо более серьезные данные сообщает Битти. «Большинство случаев показали по меньшей мере шестичасовую задержку в первые 4 месяца, хотя это обычно прекращалось к концу первого года. С этим связано ощущение распирания после приема пищи и некоторая степень пустой отрыжки, без сомнения вызванная ферментацией в застойном желудочном содержимом». Но симптомы эти были выражены в сильной степени лишь в относительно небольшом числе случаев, как видно из следующих данных.