Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии

Эти крайние швы являются наиболее ответственными, ибо именно они удерживают навернутую складку передней стенки двенадцатиперстной кишки. Поэтому надо внимательно делать вколы матрацных швов, долженствующих фиксировать углы этой кишечной дупликатуры. При этом технические условия окажутся разными у нижнего и верхнего полюсов.

Надо начинать с нижнего углового шва. Проводя матрацный шов, начинают с того места, где сохранился брюшинный покров и капсула поджелудочной железы, медиально от культи лигированной a. pancreatico-duodenalis. Проводя вкол и выкол иглы, надо стараться не проколоть этот сосуд, чтобы не получить очень неприятной гематомы, которая быстро распространится под капсулой поджелудочной железы и в толщу mesocolonis. Захватив в петлевидный шов такой участок железы вместе с ее капсулой, чтобы при натягивании они не прорезались, выбирают теперь место на duodenum, которое будет подтянуто матрацным швом для закрепления самого нижнего края дуоденальной дупликатуры. Вот тут-то и надо помнить, что если захватить в шов только кишечную стенку, то при потягивании и завязывании шва последний может прорезать кишечную стенку. А поэтому матрацный шов на кишке должен обязательно прихватить также и некоторую часть паренхимы поджелудочной железы, чтобы последняя укрепила собой прочность латеральных элементов. Таким образом, при стягивании проведенного матрацного шва к медиальному стежку подтянется не одна складка дуоденальной стенки, но вместе с ней и прихваченная паренхима pancreatis. Это гарантирует от прорезывания ниткой кишечной стенки.

Когда будет надежно укреплен этот нижний угол кишечной дупликатуры, можно приступить к ушиванию и верхнего угла, где, к сожалению, не имеется элементов поджелудочной железы, подкрепляющих собой латеральную петлю матрацного шва. Поэтому если при медиальном вколе, т. е. у верхнего края pancreatis, имеется такой же надежный стежок, проходящий через брюшину и капсулу, прихватывая и паренхиму, то у верхнего края duodeni захватить нечего, кроме самой кишки, ибо, разумеется, стежок этот нельзя подкреплять элементами прилегающей здесь lig. hepato-duodenalis. Но, поскольку нижний угол дупликатуры уже надежно укреплен, можно осторожно завязывать и верхний матрацный шов без прорезывания кишечной стенки.

После укрепления обоих углов матрацные швы в срединной части культи будут проведены и завязаны без трудностей и риска прорезывания.

За последние 15–20 лет мы пользовались этой упрошенной методикой не одну сотню раз, и ни разу нам не пришлось потерять больных вследствие недостаточности таких швов. Мы ныне убедились, что классический кисетный шов на дуоденальной культе может быть вполне успешно заменен укрытием внутреннего кетгутового рюша под складку мобилизованной передней стенки, тщательно подшитую к поджелудочной железе. Точно так же в полной мере оправдала себя наша обработка дуоденальной культи по способу «улитки». Метод этот решает задачу при втором варианте, т. е. при большом сквозном дефекте дуоденальной стенки в случаях пенетрируюших флоридных язв.

В конструктивном отношении «улитка» наилучшим образом разрешает задачу тампонады гигантских язвенных ниш, пенетрирующих глубоко в головку поджелудочной железы. При операциях, производимых по поводу профузных кровотечений из подобных язвенных кратеров, тампонада «улиткой» просто незаменима.

Техника «улитки» и все последовательные этапы ее скручивания и тампонады представлены на прилагаемых безукоризненных рисунках Ирины Цановой (рис. 27 и 28). Поэтому ограничусь лишь самыми краткими указаниями.

Избыточную слизистую вдоль краев наискось перерезанной кишки надо срезать, чтобы она не вывертывалась и целиком погрузилась, нигде не выступая между стежками ввертывающего непрерывного шва по Шмидену. Этот ряд явится серединой более короткой вогнутой стороны изогнутого конуса. И шов этот по всей длине укроется ровной выпуклой стенкой этого конуса, когда она начнет накатываться своей «спинкой» при каждом витке «улитки». Единственное сомнительное место — это самый кончик конуса, где при последнем стежке кетгутового шва теоретически некуда уже ввертывать край. Выходов два: или соскоблить прочь слизистую с самого кончика языкообразного обреза кишки, или отогнуть этот кончик навстречу уже ушитой части в виде конверта. В последнем случае вместо остроконечного конуса получится слегка усеченный; от этого конструкция операции не только не пострадает, но даже, пожалуй, выиграет.