Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии

По суммарным данным Института имени Склифосовского, собранным В. Н. Ходковым (1936—октябрь 1952 г.), из 216 больных с пептическими язвами тощей кишки больных после гастроэнтеростомии было 201 (93 %), после резекций желудка — 15 (7 %).

Итак, можно смело утверждать, что поставленной задаче предотвращать развитие послеоперационных пептических язв соустья современные резекции отвечают удовлетворительно. Но так как в ничтожном проценте случаев и самые широкие резекции не смогли предотвратить развитие пептических язв, то вновь вставал вопрос: в какой мере типичные гастрэктомии в состоянии стойко снижать желудочную кислотность, за счет чего такое снижение достигается и какими дополнительными мерами можно расчитывать подавить сохраняющуюся кислотность.

Вопросы эти первостепенные. Они касаются самого главного, на чем строятся все расчеты производимых резекций. Немудрено, что этой теме были посвящены чрезвычайно многочисленные исследования хирургов во всех странах. И мы неоднократно изучали свои данные на последовательных сериях резекций.

С. Я. Теракопов повторно проверял наших больных, оперированных еще в 1922–1928 гг. Оказалось, что у подавляющего большинства после резекции имеется полная ахилия. Примерно у 10 % обследованных кислотность составляла 30/10. Созданная резекцией ахилия держится прочно и не изменяется ни через 5, ни через 10–15 лет. Эти данные получены при исследовании проб, добытых толстым зондом.

Результаты наших 100 резекций обследовала А. Е. Петрова в терапевтической клинике Института имени Склифосовского. Исследования проводились фракционным методом с применением и мясных раздражителей, и гистаминовых проб. Оказалось, что у некоторых больных на фоне полученной ахилии бывают короткие фазы пищеварения, когда кислотность может повышаться. Вот таблица, в которой приводятся полученные данные.

Таблица 3

В расчет следует принимать только свободную кислоту. И мы видим, что у 76 человек ее нет ни в одной фазе и ни при одном раздражителе, даже при пробе с гистамином; еще у 12 человек в некоторых фазах пищеварения свободная соляная кислота находилась в пределах 5—20. Итак, 88 % антральных резекций закончились почти полным параличом оставшихся фундальных желез. У 9 больных количество свободной соляной кислоты достигало 30–50, а у троих изредка даже превышало 50.

Наконец, еще 131 случай наших резекций был подробнейшим образом изучен О. Л. Гордоном в Клинике лечебного питания. У 106 больных, т. е. в 81 % случаев, отмечено полное прекращение желудочной секреции в обеих фазах — как рефлекторной, так и химической. При этом в 8 % анацидные на хлебный завтрак желудочные культи давали некоторую секрецию при капустном раздражителе, в 25 % не отвечали ни на один пищевой раздражитель, но реагировали на гистаминовые инъекции, а в 45 % полное анацидное состояние сохранялось даже после впрыскиваний гистамина.

У остальных 19 % сохранялась большая или меньшая секреция всех компонентов в обеих фазах пищеварения с обычными раздражителями.

Итак, у 10–20 % ранее оперированных больных была обнаружена не вполне сниженная кислотность даже после обширных резекций. Как это можно объяснить и что предпринять в будущем?

Укажем, во-первых, что исследования желудочной кислотности после резекции вести весьма трудно. При прямом соустье с двенадцатиперстной кишкой (Пеан-Бильрот I), вследствие полного удаления привратника и всей антральной части, затекание желчи и панкреатического сока в желудочную культю может происходить во всякое время беспрепятственно: никакого настоящего жома нет. Но и при методике Полиа-Гофмейстра вопреки создаваемой шпоре, препятствующей забрасыванию пиши из желудочной культи в приводящий конец соустья, щелочное дуоденальное содержимое, проходя мимо анастомоза, может все же беспрепятственно затекать и в желудочную культю. Наконец, при достаточно обширной резекции конец вводимого для исследования зонда может очень легко продвинуться из маленькой культи уже к входу в двенадцатиперстную или тощую кишку. Словом, желудочные пробы часто могут содержать примеси кишечного содержимого, что в смысле лечебного эффекта против язвенной болезни не снижает качества операции, но весьма затрудняет возможность судить об истинных масштабах достигнутого снижения продукции соляной кислоты.