Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии

Посмотрим теперь, что может сделать хирургическое лечение, дабы не только ликвидировать наступившие анатомические изменения в самом желудке и двенадцатиперстной кишке, но самым надежным образом парализовать секреторную гиперфункцию.

С этой точки зрения рассмотрим сначала те хирургические вмешательства, которые применялись в ранний период становления желудочной хирургии и которые, как мы видели, далеко не всегда достигали цели.

При пилорических и дуоденальных стриктурах пилоропластики, помимо чисто механических целей, должны решить еще две задачи: 1) уничтожить «спазм» привратника и всего антрального отдела, 2) улучшить в значительной мере желудочную эвакуацию, парализуя действие жома и расширяя выход в двенадцатиперстную кишку.

Все оказалось очень логичным, и недаром к этой операции хирурги возвращались повторно, стремясь технически улучшить саму пластику. К тому же и терапевты долгое время поощряли идею пилоропластики, поскольку долгими годами в медицине господствовало учение о так называемых дискинезиях. И подобно тому, как еще совсем недавно и образование желчных камней приписывалось в значительной степени расстройствам кинетики сфинктеров и сократительных элементов самих желчных протоков, так и при язвенной болезни желудка «первичный спазм» иногда трактовали не как следствие, а как причину гиперсекреции.

А когда тысячи произведенных пилоропластик не привели к заживлению язв и тем помогли и нам, и терапевтам понять ошибочность самой теоретической предпосылки, то вместо признательности хирурги услышали, что теперь этих больных уже невозможно лечить надежными средствами диетотерапии.

Это было неверно. Устранение возможного спазма и улучшение эвакуации ухудшить условия для диетотерапии, разумеется, не могли. А если то и другое не было достаточно для излечения язвы, то теперь мы знаем, что без надежного стойкого снижения кислотности на это рассчитывать нельзя.

В этом мы теперь убедились, пройдя долгий путь исканий и неудач. А в прежние годы могла возникать резонная мысль, что примитивные пилоропластики типа Хейнеке — Микулича, а тем более экстрамукозные [аналогичные операции Фреде (Fredet) у новорожденных] недостаточно удовлетворительно решают чисто техническую сторону задачи. И нужно было вновь перепробовать усовершенствованные лоскутные пилоропластики Спасокукоцкого, эксцизии передней полуокружности по Джадду и даже гастролуоденостомии Финнея, чтобы окончательно в них извериться. Оставляя сами язвы, а главное, не снижая повышенной кислотности, операции эти не могли излечить язвенных больных.

А пока в этом окончательно убедились, идея пилоропластик до такой степени соблазняла своей простотой, что приводила даже к крайностям.

Так, например, Грегори из Вологды на одном из всесоюзных съездов хирургов сделал доклад об операциях пилоропластики в случаях «язвенного симптомокомплекса без наличия язвы». И мысль эта тогда, в 1927 г., встретила поддержку со стороны столь авторитетных хирургов, как Федоров и Греков. Это, конечно, было ошибкой.

Отдельно надо сказать об операции Финне я. Подковообразная гастродуоденостомия создает сочетание пилоропластики и гастроэнтеростомии с возможно более короткой петлей. Она же должна обеспечивать перманентное прямое забрасывание щелочной желчи и панкреатического сока в гиперацидный желудок. Комбинированное действие трех факторов: уничтожение спазма, улучшение эвакуации и уменьшение кислотности, должно бы, казалось, дать хороший эффект в очень большом проценте случаев язвенной болезни. Это не оправдалось, и отделенные результаты операций Финнея оказались столь же плохими, как и простые пилоропластики.

Наш личный опыт в серпуховский период показал, что непосредственный исход этих операций вначале бывает хорошим. Но чаще всего уже через несколько месяцев больные возвращаются с прежними, а иногда и худшими жалобами. Осторожность диктовала выждать длительный срок. Однако чем дальше, тем больным становилось хуже. В итоге все до одной из 18 операций Финнея вторично пришлось переделывать нашему преемнику С. Я. Теракопову, который при этом каждый раз сталкивался с громадными техническими трудностями. Доступы неизменно оказывались закрытыми сплошными спайками, а реконструировать использованную по всей длине нисходящую, вторую порцию двенадцатиперстной кишки было задачей очень трудной. К счастью, в опытных руках все эти вторичные резекции закончились благополучно.