Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии

Нельзя было сомневаться, что рефлекторная дуга от рецепторов илеоцекального угла к желудку проходит через высшие отделы центральной нервной системы. И очень убедительные данные на этот счет были установлены Айрапетянцем и его сотрудниками, особенно Н. А. Моисеевой. Ей удалось выработать у собак условные рефлексы как экстероцептивные (метроном, лампочки), так и интероцептивные (ритмическими раздуваниями баллона внутри участков кишки, прилегающей к баугиниевой заслонке). Эти опыты показали, что кора головного мозга способна очень тонко дифференцировать место раздражения кишечника. Наконец, опыты касались и взаимодействия импульсов, возникающих одновременно в рецепторах желудка и илеоцекальной области; Моисеева показала, что раздражение механорецепторов желудка способно парализовать условный рефлекс с илеоцекальной области.

На основании всех приведенных наблюдений Быков и Курцин считают установленным, что, «во-первых, импульсы, возникающие в илеоцекальной области, могут играть определенную роль в развитии патологического процесса в желудке и, во-вторых, что интероцептивные влияния из илгоцекальной области на желудок могут осуществляться через кору больших полушарий в порядке условнорефлекторной реакции». «Исходя из этого, можно представить, что при наличии патологического процесса в илеоцекальной области (аппендицит, тифлит и т. п.) импульсы, возникающие в этой части кишечника, изменяя кортико-висцеральную динамику, могут служить этиологическим моментом для возникновения и развития язвенного процесса в желудке».

Здесь уместно сделать несколько замечаний, касающихся не самой концепции Быкова — Курцина об участии патологических рефлексов, идущих со стороны слепой кишки и ее отростка, а лишь клинической аргументации.

Авторы неоднократно упоминают о рентгенологических находках К. А. Маянской (1950), обследовавшей 300 язвенных больных и обнаружившей у 60 % из них «патологические изменения в илеоцекальной области». Она же упоминает о «рентгенологически отмеченном спазме илеоцекального сфинктера». Наконец, имеется ссылка на работу Теодорович (1947), обследовавшей 127 язвенных больных и рентгенологически установившей у 73 % из них изменения аппендикса.

Вряд ли эти данные особенно убедительны. Ведь каждый хирург знает, насколько значительны варианты формы, величины, подвижности и топографии слепой кишки и угла впадения подзвдошной. О червеобразном отростке и говорить не приходится, настолько он изменчив и редко наполняется контрастной взвесью при рентгенографии. Таким образом, базироваться на рентгенологических данных при исчислении процента изменений слепой кишки, сопутствующих язвенной болезни, явно не надежно, не говоря уже про «спазм илеоцекального сфинктера». Как известно, никакого сфинктера там нет, а есть клапанный затвор из дупликатур слизистой, так называемый valvula Bauginii, каковой вряд ли способен спастически сокращаться в такой степени, чтобы это можно было убедительно доказать рентгеновским просвечиванием.

Далее, как уже упоминалось по мысли Грекова предварительные, «каузальные» аппендэктомии производились в 20-х годах не сотнями, а тысячами. И дело не только в том, что чаще всего удаленные отростки оказывались мало или вовсе не измененными, а главное, такие аппендэктомии решительно никому не помогали при язвенной болезни.

Таким образом, исходить ли из концепции устранения фокальной дремлющей инфекции червеобразного отростка или же удаления местного раздражителя, поддерживающего вредный очаг возбуждения в коре головного мозга и действующего на желудок в порядке висцеровисцерального рефлекса, — в обоих случаях широкая клиническая проверка, охватывающая тысячи безуспешных аппендэктомии, полностью опровергла обе концепции.

Мы разобрали или упомянули большинство вредных факторов, которым инкриминировалась та или иная роль в патогенезе язвенной болезни. Мы видели, что ни один из них не может быть принят как первостепенный. Усугубляющими факторами могут служить многие из них и то скорее при уже развившейся язве, чем в роли этиологического момента. Бывает часто, что при некоторых острых инфекционных заболеваниях язвенные высыпания образуются на различных уровнях пищеварительного канала. Зато, будь то специфические язвы тифозного или дизентерийного происхождения в кишках или неспецифические высыпания типа herpes, появляющиеся при гриппе и других общих инфекциях, на губах, слизистой рта и на пограничных участках кожи, — все эти язвы при выздоровлении больных заживают обязательно самостоятельно и бесследно. Эти язвы в кишках, в полости рта и на губах никогда не рецидивируют, т. е. заживают быстро и навсегда. Единственно, где язвы не заживают, это желудок и ближайшая смежная часть двенадцатиперстной кишки.