Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии

** Ко всем случаям.

В клиниках Мейо проявлялась гораздо большая сдержанность. На 10 890 диагнозов рака желудка 4648 больных были признаны иноперабильными и лишь 6242, т. е. 57 %., были оперированы (рис. 58).

Таким образом, мы оперировали почти 3/4 госпитализированных больных, а в клиниках Мейо лишь немного больше половины.

Рис. 58.Судьба больных раком желудка по данным Мейо.

Второе из упомянутых выше условий касается выбора операции. Мы имеем в виду не способ резекции, а решение вопроса о целесообразности широкой, типичной субтотальной гастрэктомии при распространенности процесса, ставящей под сомнение радикальность производимой операции.

Разумеется, речь идет не о тех больных, у которых обнаружится явный асцит, диссеминация процесса по брюшине или брыжейке или отчетливые метастазы в печени. Тут надо немедленно зашить живот. Точно так же мы не касаемся случаев, где выявляется необходимость тотальной гастрэктомии, ибо рак кардии и нижнего конца пищевода с точки зрения клиники и терапии представляет совершенно особую проблему.

Основной вопрос, делать ли радикальную резекцию, во-первых, если обнаружится один-два маленьких просовидных плотных узелка где-нибудь на печени или в брыжейке кишок; во-вторых, следует ли решаться на трудную субтотальную резекцию, если раковый инфильтрат распространяется высоко вверх по малой кривизне или прочно спаян с поджелудочной железой и двенадцатиперстной кишкой, а вдоль ствола a. gastricae sinistrae имеется отчетливая гирлянда или пакет крупных плотных желез; наконец, в-третьих, стоит ли делать резекцию желудка в сочетании с резекцией поперечноободочной кишки или участка печени и поджелудочной железы?

Трудны эти вопросы. Даже тогда, когда обдумываешь их в сотый раз за 40 лет хирургической деятельности, когда переживешь сотни радостей и огорчений, то и тогда мудрено дать вполне четкий ответ. Слишком много эмоционального содержат многие из подобных случаев, когда глубокие драмы и горючие слезы родных, искренне просящих до операции сделать все возможное, не считаясь со степенью рисках, не то что заслоняют собой критику чистого разума, но заставляют сильно колебаться. И вновь и вновь на память приходят многочисленные случаи нежданных, почти чудотворных стойких исцелений больных после отчаянных резекций.

Оставлять подозрительные единичные узелки, но все-таки делать резекцию желудка с опухолью стоит в тех случаях, когда технически операция представляется нетрудной, т. е. не связана с особенно большим непосредственным риском. Разумеется, у больных среднего возраста такая операция более оправдана, чем у глубоких стариков.

Точно так же возраст, общая резистентность больного и его конституция весьма существенно определяют риск операции и должны служить важным фактором при окончательном решении вопроса о целесообразности резекции при очень обширных карциномах и явного поражения регионарных желез. При возросшем опыте становится возможным успешно и довольно радикально удалить обширные пакеты желез, расположенные вдоль ствола левой желудочной артерии, а также полностью скелетировать малую кривизну и правую полуокружность пищевода при высоком распространении подозрительной инфильтрации. Не приходится удивляться, если окажется рецидив через полгода — год после выписки из больницы. Зато как отказываться от радикальных попыток в аналогичных случаях. когда подобных же больных встречаешь здоровыми через три и пять лет.

Наконец, третья группа сомнительных показаний к резекциям относится к громоздким операциям комбинированного удаления желудка с частями толстой кишки, резекцией печени или поджелудочной железы. Непосредственная смертность при них очень велика; отдаленные результаты чаще всего грустные. Но сколько же подобных больных все-таки выздоровело окончательно и показывалось нам даже через 8 и 10 лет после тяжелейших операций! Каждый подобный случай приходится расценивать и решать индивидуально, считаясь в полной мере с общими силами больного, его возрастом и конституцией. Но, помимо этих данных, относящихся к самому больному, два других фактора существенно влияют на решение вопроса. Это — сознание собственных сил и умение хирурга в каждом отдельном трудном случае и степень и глубина моральной ответственности его за то или иное решение.