Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии

В заключение приведем еще один яркий пример.

Больной 32 лет, поступил 19/XII 1937 г. на 8-е сутки повторного желудочного кровотечения. Гемоглобина 23 %. Через сутки гемоглобин, вследствие нового кровотечения, упал до 17 %. Было перелито 450 мл трупной крови группы А(II): у больного была группа крови AB(IV). Общее состояние больного временно улучшилось, но появились резкие боли в полдожечной области, сопровождавшиеся значительной ригидностью брюшной стенки.

24/XII новое кровотечение: гемоглобин упал до 15 %. Больной задыхается, ему непрерывно дают кислород. Перелито 700 мл трупной крови группы А (II), что подняло процент гемоглобина до 23. Однако появилось новое кровотечение, и больной извергнул с рвотой много алой крови. 27/XII сделана еще одна трансфузия крови, на сей раз группы АВ (IV), в количестве 750 мл. 29/XII резкое усиление болей и настолько значительное напряжение брюшной стенки, что, предполагая перфорацию, пришлось оперировать.

Так оно и оказалось. Вскрыв живот под местной анестезией, мы обнаружили прободение в центре громадной раковой опухоли, прораставшей в брыжейку поперечноободочной кишки. На краю перфорационного отверстия оказался активно кровоточащий сосуд, который пришлось отдельно лигировать, прежде чем зашивать прободное отверстие, надвигая на него дупликатуру желудочной стенки. Ввиду тяжелого общего состояния больного и прорастания опухоли в брыжейку поперечноободочной кишки пришлось ограничиться передней гастроэнтеростомией с брауновским энтероанастомозом (рис. 46).

Сразу после операции перелито капельным методом 2800 мл трупной крови группы А(II) и AB(IV), что подняло процент гемоглобина до 63. Самочувствие больного заметно улучшилось. Однако, ввиду чрезвычайного его истощения и опасения за прочность швов на желудке и соустьях, решено поднять силы и резистентность организма больного дополнительными переливаниями крови. В новогоднюю ночь капельным методом было введено еще 1700 мл трупной крови группы АВ (IV). Новый год больной встретил, правда, в постели, но процент гемоглобина к этому времени достиг 75, а в ближайшие дни еще более увеличился. Больной уехал в деревню 9/I. При выписке гемоглобина было 79 %, эритроцитов 5 030 000; в общей сложности больному было перелито 6400 мл трупной крови.

Рис. 46.Больной С., 32 лет. Рак желудка. Профузное кровотечение. Прободение.

Число подобных примеров ныне исчисляется многими десятками. Массивные капельные трансфузии крови сыграли первостепенную роль в обеспечении благополучных исходов резекций, производимых у больных с предельными степенями анемии. В этом смысле работы Мариотта и Кеквика вызвали целый переворот. Но истекшие годы и накопившийся опыт позволили внести две существенные поправки.

Во-первых, выяснилось, что далеко не часто нужны эти гигантские многолитровые трансфузии. В громадном большинстве случаев можно обойтись 1,5–2—2,5 л крови приблизительно из следующего расчета: по 0,5 л на каждые дополнительные 10 % гемоглобина, чтобы после окончания послеоперационной трансфузии уровень гемоглобина был не ниже 40–50 %.

Второе — необязательно вводить эту кровь капельным методом, что требует специальной аппаратуры для взбалтывания оседающих эритроцитов поступающими кислородными пузырьками. За последние годы мы вполне успешно заменяем эту кропотливую и капризную методику повторными переливаниями крови по 500–750—1000 мл с промежутками в 6—12 часов между трансфузиями. Технически это проще, а результаты определяются количеством перелитой крови.

За годы Великой Отечественной войны и послевоенный период опыт наших клиник в Институте имени Склифосовского значительно возрос. Эти отчетные данные собраны в диссертации Б. С. Розанова, и я мог воспользоваться ими для своего доклада на XXV съезде хирургов в октябре 1946 г.

За время с 1943 г. по июнь 1946 г. было принято 3 358 больных с острыми желудочно-дуоденальными кровотечениями. Из них 3 232 были оперированы, а 126 лечились консервативно. Мы уже видели, что среди леченных консервативно умерло 34 человека, т. е. 27 %, и подробно анализировали степень риска для каждой возрастной группы.

Теперь мы уточним исходы консервативной тактики в зависимости от причины кровотечения, ибо клиническое наблюдение и данные аутопсий показали, что у 83 и 126 неоперированных больных источником кровотечения были язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, а у 43 больных острые кровотечения обусловливались другими причинами, Эти 43 неязвенных кровотечения были вызваны следующими болезнями: