Владимир Спас - Курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии

Кардиоверсия, наряду с медикаментозной терапией, используется по ходу реанимационных мероприятий для лечения вторичных (после остановки) аритмий. Технически кардиоверсия выполняется следующим образом: необходимо предварительно наложить на пациента электроды ЭКГ монитора-дефибриллятора, выбрать соответствующее отведение для чёткой визуализации комплекса QRS, и нажать кнопку "синхронизация". После этого дальнейшие действия как при дефибрилляции. Но разряд про-изойдет не немедленно, как вы нажмёте кнопку "разряд", а автоматически, синхронно с сердечным циклом. Для кардиоверсии при трепетании предсердий иногда требуются разряды 5 -25 Дж, что несравнимо с разрядом при дефибрилляции (обычно используют следующую схему:50,100,200,300 Дж). Если пациент в сознании, необходимы седация или наркоз. Часто успех ЭИТ лучше на фоне медикаментозной антиаритмической терапии. Крайне важны адекватная оксигенация и вентиляция, рН, электролиты.

Кардиостимуляция– разновидность ЭИТ для лечения брадиаритмий на фоне низкого автоматизма и нарушений проводимости. Иногда её используют при асистолии. Когда асистолия не является приходящим нарушением вследствие расстройств функций автоматизма (например, ОИМ, отравление некоторыми ядами), а является отражением необратимого процесса "умирания" сердца, кардиостимуляция не эффективна и не показана. При реанимации используют наружную кардиостимуляцию при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии при АУ -блокаде III степени, и, иногда, при асистолии.

При наружной Кс (пэйсинге) один электрод укладывают на верхушку сердца, а другой – под лопатку. Устанавливается частота пэйсинга, а потом выбирается по нарастающей сила тока, позволяющая обеспечить надежное возбуждение желудочков. Для оценки адекватности пэйсинга необходимо контролировать ЭКГ. Сила тока при наружной КС большая, что может вызывать сокращение мышц пациента, а также боль и дискомфорт, когда на фоне пэйсинга больной придёт в сознание. При необходимости используется седация и анальгезия. После стабилизации состояния переходят на более сложный метод – внутренней эндокардиальной кардиостимуляции – и при наружной, и при внутренней КС возможен режим demand, т. е. включение по требованию, когда стимуляция активизируется только при пароксизмах неадекватного ритма, когда же "свой ритм" стабильный, стимуляция не производится.

После восстановления спонтанного кровообращения, как уже говорилось, начинается лечение постреанимационной болезни. Исходы возможны различные. Самой уязвимой системой является ЦНС.

Возможны следующие результаты: от лучшего к худшему.

1. Полное восстановление (возможно при немедленном на-чале реанимации с её быстрым эффектом. Чем быстрее выход из комы, тем лучше прогноз).

2. Энцефалопатия различной степени тяжести и различного характера.

3. Декортикация или апалический синдром. Новая кора наиболее чувствительна к гипоксии, поэтому возможно развитие та-кого состояния, когда кора погибла, а подкорковые центры функционируют. Это социальная смерть, "вегетативное состояние". У больного наблюдается адекватно спонтанное дыхание и кровообращение, если его кормить, он глотает. Все физиологические нужды отправляются непроизвольно, сохранены только элементарные рефлекторные реакции на подкорковом и спинальном уровне на внешние раздражители.

4. Смерть мозга – состояние, когда в результате гипоксического эпизода погиб весь мозг в целом, т. е., и кора, и ствол (Подобные состояния также встречаются при черепно-мозговых травмах и др. процессах).

Клиника: кома – дыхание обеспечивается за счет ИВЛ (спонтанное дыхание отсутствует). Отсутствуют стволовые рефлексы: (зрачковый, роговичный, окулоцефалический, окуловестибулярный, глоточный и трахеальный).

Гемодинамика может быть относительно нестабильна. Если больной вне действия гипотермии, анестетиков, мышечных релаксантов и данная клиника устойчива, ставят диагноз смерти мозга уже через 12–24 часа. По законодательству некоторых стран требуются дополнительные инструментальные либо лабораторные исследования для подтверждения диагноза (например, на ЭЭГ должна быть изолиния при максимальном усилении). За границей смерть мозга – это юридическая смерть. Если имеется предварительное согласие больного и родственников, то ИВЛ и другие мероприятия по поддержанию жизнедеятельности продолжаются, и при необходимости органы больного могут использовать для трансплантации. Если такого согласия нет, то ИВЛ прекращают, и через некоторое время на фоне асфиксии наступает остановка сердца, т. е. смерть в привычном понимании этого слова. В нашей стране данных законов ещё нет, и поэтому все больные получают поддерживающую терапию. Остановка кровообращения наступает в среднем в пределах до 2-х недель (на фоне септических осложнений, либо других механизмов).