Владимир Спас - Курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии

Вазодилатирующее действие низкочастотного переменного электромагнитного поля в сочетании с реокоррекцией ликвидирует и предотвращает один из самых опасных факторов вторичного повреждения мозга: посттравматический ангиоспазм. Применение его в комплексе с фармакотерапией дает возможность в течение короткого времени ликвидировать церебральный энергетический дефицит и лактатацидоз, быстро стабилизировать кислородтранспортную функцию. Это приводит к восстановлению метаболических процессов, прохождению отека, быстрому снижению ишемического повреждения в очагах травмированной мозговой ткани и риска развития тотальной ишемии. Использование разработанной технологии оказывает противовоспалительное и иммуномодулирущее действие. Применение технологии лечения тяжелой черепно-мозговой травмы с использованием комбинированной экстракорпоральной аутогемомагнитотерапии снижает и предотвращает развитие и действие факторов вторичного повреждения мозга, от чего зависит клинический прогноз и исход острого и отдаленного периодов после тяжелой и средней черепно-мозговой травмы. Применение вышеуказанной методики снижает, и в большинстве случаев предотвращает развитие и действие факторов ВПМ, от чего зависит клинический прогноз и исход острого и отдаленного периодов после ТЧМТ. Анализ состояния больных, в отдаленном периоде по шкале Рэнкина показал, что наименьшая инвалидизация и социальная дезадаптация отмечается у больных перенесших ТЧМТ, лечение которых проводилось по предложенной методике с использованием комбинированной МОК.

В настоящее время окончательно не установлено, какую роль в развитии ишемии мозга играют нейротоксические аминокислоты, ферменты апоптозакаспазы, активация перекисного окисления липидов и другие биохимические механизмы. Предложены многочисленные препараты, воздействующие на описанные патологические процессы, – антиоксиданты, антигипоксанты, стабилизаторы клеточных мембран, регуляторы холин- и дофаминергической активности мозга, сосудоактивные средства. Однако нет убедительных данных об улучшении исходов повреждений мозга при использовании этих средств. Согласно всем имеющимся в литературе многоцентровым исследованиям показаний к применению кортикостероидов при ЧМТ нет. Использование этих средств резко повышает летальность и несет угрозу развития гнойно-септических и геморрагических осложнений.

У больных с повреждением головного мозга при нарушении глотания и угнетении кашлевого механизма часто происходит аспирация содержимого ротоглотки и желудка, что приводит к развитию аспирационного пневмонита. В связи с этим, для профилактики легочных инфекционных осложнений важным является выполнением интубации трахеи. При проведении ИВЛ более 5-ти суток необходима трахеостомия. Эффективным средством профилактики пневмоний является использование специальных интубационных и трахеостомических трубок с возможностью надманжсточной аспирации, комбинированных дыхательных фильтров и закрытых систем для санации трахеи. Основой терапии пневмонии является рациональная антибактериальная терапия с обязательной ротацией антибиотиков по результатам микробиологического мониторинга конкретного отделения реанимации. Недопустимо бесконтрольное использование антибиотиков широкого спектра. Тактику эскалационной и деэскалационной терапии выбирают на основании исходной выраженности гнойно- септических осложнений. Лечение посттравматических менингитов основано на интратекальном введении по жизненным показаниям современных противомикробных средств. Для контроля воспалительных изменений в цереброспинальной жидкости необходимо проводить ее динамическое исследование. Поясничную пункцию проводят только при отсутствии дислокационной симптоматики и признаков аксиальной дислокации по данным КТ во избежание развития вклинения головного мозга.

Искусственное питание пациентов начинают не позднее 3-х суток после травмы, постепенно наращивая его объем. Необходимо обеспечивать к концу 1-й недели после травмы 140% калорической потребности, исходя из оценки основного обмена у пациента. При необходимости проводят электрическую стимуляцию желудочно-кишечного тракта. Энтеральное питание начинают с введения глюкозо-солевых смесей с последующим переходом на полуэлементные или низкоконцентрированные сбалансированные смеси промышленного производства. К 3-м суткам пациент должен получать сбалансированные смеси в рекомендуемой производителем концентрации из расчета 2000 – 4000 ккал/сут и 1,5 – 2 г/кг массы тела белка в сутки. Такая тактика позволяет в 2 – 3 раза снизить число желудочно-кишечных кровотечений, что является мерой профилактики вторичной ишемии мозга. Питательные субстраты в составе сбалансированных по калорийности и содержанию белка смесей позволяют предупредить развитие белково-энергетической недостаточности и ускорить реабилитацию больных. При невозможности раннего энтерально- го питания применяют парентеральное введение питательных смесей.