Владимир Спас - Курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии

Кроме того, мозговой кровоток измеряют при сцинтиграфии головного мозга с Хе, который вводят в/в или с помощью ингаляции. Пробы с СО 2и ацетазоламидом позволяют оценить реактивность сосудов головного мозга. Альтернативный способ – транскраниальное допплеровское исследование.

Дополнительное измерение sО 2в луковице яремной вены позволяет охарактеризовать мозговой кровоток и потребление кислорода. Низкое SO 2указывает на относительную ишемию головного мозга, высокое – на гиперемию головного мозга.

5. Электрофизиологические методы. ЭЭГ применяют для диагностики эпилептических припадков, смерти мозга и для оценки метаболических и фармакологических воздействий. Например, по появлению на ЭЭГ периодов электрического молчания судят о достаточной глубине барбитуратной комы. Исследование вызванных потенциалов используют для оценки состояния проводящих путей спинного мозга, ствола и коры головного мозга. Метод имеет прогностическое значение.

ВЧД нужно поддерживать на уровне, не превышающем 20 мм рт. ст., а церебральное перфузионное давление – выше 60 мм рт. ст. Инвазивный мониторинг особенно полезен при наличии факторов риска внутричерепной гипертензии. В этом случае его начинают даже при нормальных результатах КТ. Измерение s02 в луковице яремной вены помогает установить, ишемией или гиперемией головного мозга вызвано повышение ВЧД. Другие причины повышения ВЧД – внутричерепное объемное образование (например, гематома) и гидроцефалия. Динамика ВЧД имеет прогностическое значение: стойкий подъём ВЧД выше 20 мм рт. ст. – плохой прогностический признак, не поддающийся лечению, подъем ВЧД выше 40 мм рт. ст.- почти всегда означает летальный исход.

Прежде всего, все манипуляции, провоцирующие увеличение ВЧД, выполняются максимально бережно на фоне соответствующей премедикации (в/в лидокаин, барбитураты и т. д.). ВЧД повышается при ларингоскопии, санации ТБД с кашлем, зондировании желудка с позывами на рвоту, болезненных перевязках и т. д.

Облегчение венозного оттока.Головной конец кровати поднимают на 30° и следят, чтобы не сдавливались яремные вены (при поворотах головы, слишком тугой фиксации интубационной трубки).

Ограничение жидкости неэффективно. В дальнейшем ОЦК поддерживают на нормальном уровне и не допускают ни гипер-, ни гиповолемии.

Маннитол вводят в/в в дозе 0,25 – 1 г/кг. Регулярно измеряют осмоляльность плазмы, не допуская ее увеличения выше 315 мосм/кг. Во время инфузии маннитола часто развивается гипонатриемия, возможен эффект отдачи.

Фуросемид назначают в/в в дозе 10 – 25 мг через 15 мин после маннитола (взрослым). Препарат быстро увеличивает диурез и вызывает стойкое снижение ВЧД. При передозировке возможны гиповолемия, гипокалиемия, артериальная гипотония и снижение церебрального перфузионного давления.

Дренирование желудочковпроводят с помощью постоянного внутрижелудочкового катетера.

Седативные средства и миорелаксантыприменяют при психомоторном возбуждении и чрезмерной подвижности больного. Они облегчают принудительную ИВЛ и отсасывание мокроты из дыхательных путей.

Барбитураты.Используют только при неэффективности всех других методов лечения, в отсутствие операбельного объемного образования.

Гипотермия.Вызывает иммунную недостаточность. Чаще используется умеренная краниальная гипотермия в острый период.

Эпилептические припадки.(Противосудорожная терапия изложена ниже).

Гликемия и водно-электролитный баланс.Уже подчеркивалась важность нормогликемии. Желательно мониторировать уровень глюкозы с его последующей коррекцией. Некоторые исследователи предлагают отказаться от концентрированных растворов глюкозы в первые сутки ( т.к. на фоне стресса очень трудно удержать нормогликемию). Гипонатриемия очень опасна и требует немедленного лечения, поскольку приводит к отеку мозга. Она может быть обусловлена гиперсекрецией АДГ, повышенной экскрецией натрия или избыточным введением воды. Другие частые нарушения, требующие специального лечения, – несахарный диабет и водное истощение. При передозировке диуретиков возможны дегидратация и гипокалиемия.

Питание.После тяжелых травм преобладает катаболизм, поэтому рацион должен быть высококалорийным, с повышенным содержанием белка. Крайне важно раннее зондовое питание для профилактики стрессовых язв ЖКТ и уменьшение стресса на травму (должна проводиться профилактика аспирации).