Николай Воскресенский - Хирургия грыж брюшной стенки

А. П. Крымов совершенно правильно отмечал, что в процессе ущемления нередко имеются оба вида ущемления — эластическое и каловое.

В повседневной практике наблюдаются случаи так называемого копростаза (obstructio herniae). Вышедшие в грыжевой мешок петли тонких кишок, слепая и сигмовидная кишки начинают заполняться все большим и большим количеством кала. Узость грыжевых ворот способствует задержке кишечного содержимого и мешает его продвижению. Болевые ощущения, бывшие ранее незначительными, усиливаются. Вздутие кишечника, задержка газов, тошнота и рвота дополняют клиническую картину копростаза, стоящую уже на границе с каловым ущемлением. Эта переходная ступень весьма коварна, и операция, произведенная поздно, определяет и исход ее. Такие явления чаще наблюдаются при больших грыжах, частично или полностью невправимых.

Таблица 2 Частота ущемлений по виду грыж (в процентах)

Частота ущемлений по полу. По материалам И. И. Булынина (1960), ущемление грыж наблюдалось у мужчин в 85,2 %, у женщин в 14,8 % к общему числу ущемленных грыж, по данным А. М. Дыхно — у мужчин в 84^) %, у женщин — в 15,1 %. У мужчин чаще встречается ущемление паховых грыж, у женщин — ущемление бедренных и пупочных грыж.

Пристеночное ущемление

Одной из форм ущемления грыж, представляющей значительные трудности для своевременной диагностики, является так называемая грыжа Рихтера (Richter). При этой разновидности в грыжевом мешке ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки (рис. 9, а). Из теорий, объясняющих пристеночное ущемление, необходимо отметить концепцию Уайта (White), который обратил внимание на «адгезивный» тяж, располагающийся между грыжевым мешком и кишечной стенкой. Этот тяж препятствует полному вправлению содержимого грыжевого мешка и способствует пристеночному ущемлению (рис. 9, б, в).

Рис. 9.

а — пристеночное ущемление тонкой кишки; б, в — механизм пристеночною ущемления по Уайту (White)\ г, д. е — механизм пристеночного ущемления по Орру (0rr).

По Орру (Оrr) в ущемляющее кольцо вначале входит часть кишечной петли вместе с брыжеечным краем ее; усиливающаяся перистальтика с увеличивающимся внутрики-шечным давлением вызывает ослабление брыжеечного края и переполнение противоположной стенки кишки, ущемляющейся в узком грыжевом кольце (рис. 9, г, д. е).

По данным Т. Г. Качкачашвили (1947), среди 3001 больного с грыжей ущемление наблюдалось у 306, в том числе пристеночное у 15 (4,9 %). Как правило, встречается пристеночное ущемление тонкой кишки. Пристеночное ущемление других органов наблюдается редко. Пристеночное ущемление желудка в грыже белой линии описали В. А. Жмур (1934) и В. С. Маят (1947). Пристеночные ущемления в большинстве случаев наблюдаются в бедренных и паховых грыжах, реже — в пупочных.

Распознать пристеночные ущемления в связи со своеобразной клинической картиной не всегда легко, и нередко правильный диагноз ставится на операционном столе. Особенно часто встречаются эти ошибки при пристеночных ущемлениях бедренных грыж, которые особенно трудно распознаются у тучных женщин. Диагностика пристеночных ущемлений представляет большие трудности еще и потому, что симптомы кишечной непроходимости могут отсутствовать, так как содержимое кишечника свободно перемещается в дистальный его отдел благодаря ущемлению лишь небольшого участка стенки. Общее состояние больного может оставаться удовлетворительным, поскольку брыжейка соответственно ущемленному участку кишки свободна, и болевой синдром не так резко выражен.

Важность правильного распознавания пристеночного ущемления подчеркивают Л. И. Гарвин и Е. К. Реймерс (1957), указывающие, что послеоперационная летальность при ущемлении кишки с брыжейкой составляет 1,95 %, а при пристеночном ущемлении — 8%.

Деструктивные изменения в стенке ущемленной кишки часто развиваются к концу первых суток. В окружности ущемления наблюдается отек, инфильтрация тканей. В запущенных случаях флегмонозный процесс в окружающих грыжевой мешок тканях дополняет картину острого ущемления с некрозом и перфорацией кишечной петли.

При операции определенные трудности представляет вскрытие грыжевого мешка, так как участок пристеночного ущемления непосредственно прилежит ко дну грыжевого мешка, и потому кишка может быть случайно вскрыта. А. А. Козырев на основании опыта резекции кишок у 12 больных с пристеночным ущемлением рекомендует вскрывать грыжевой мешок не у дна его, а ближе к шейке. До рассечения ущемляющего кольца необходимо фиксировать ущемленный участок кишки, а после рассечения кольца — вывести кишечную петлю на достаточном протяжении с обязательным осмотром состояния брыжейки (тромбоз, кровоизлияния). Выведение кишечной петли бывает затруднительным при бедренных грыжах, когда становится необходимым рассечение паховой связки, а при показаниях — и лапаротомия. Резекция неполноценного участка кишки должна быть произведена на протяжении не менее 10—15 см как в дистальном, так и в проксимальном направлении от ущемленного участка кишки. Клиновидная резекция некротизированного участка кишки, а также погружение его кисетным швом должны быть оставлены как методы неполноценные и опасные.