Николай Воскресенский - Хирургия грыж брюшной стенки

Рис. 103. Реконструкция брюшной стенки по Тропполи.

Рис. 104. Проведение ослабляющих разрезов на брюшной стенке, облегчающих наложение швов на обширный дефект (A. Koontz).

Сторонники кожной пластики по Рену — Соколову считают этот метод лучшим для закрытия дефектов брюшной стенки, так как лоскут из собственно кожи хорошо вживает и трансформируется в прочную, васкуляризованную соединительнотканную пластину.

Пластика требует для успешного исхода правильных показаний (операция не ранее 1—2 лет после первой операции, осложнившейся гнойным воспалением), тщательной подготовки и дефекта и донорского участка. Лоскут чаще всего берется с бедра, по его наружной или наружно-передней поверхности (рис. 105, а). В некоторых случаях при хорошем состоянии кожи в окружности дефекта можно произвести пластику расщепленным лоскутом на ножке. Удалять эпидермис следует до очерчивания лоскута специальным или ампутационным ножом при натяжении кожи. Глубина удаления эпидермоидного слоя определяется характерной беловатой сетчатой stratum reticulsum собственно кожи. Оставлять островки эпидермиса не следует, ибо из них могут образоваться впоследствии эпидермальные кисты. Снимание поверхностного слоя идет ровнее и быстрее, если придерживаться правила всегда делать сечение скальпелем по белесоватой полоске, получающейся при оттягивании эпидермиса на границе между ним и подлежащим ретикулярным слоем.

Величина лоскута определяется размерами дефекта брюшной стенки. Лоскут собственно кожи берут после завершения первого этапа операции — отсепаровки тканей на брюшной стенке и определения величины дефекта, подлежащего пластическому закрытию. Затем лоскут на бедре очерчивают острым скальпелем, трансплантируют и пришивают к краям дефекта при сильном натяжении. Рен (рис. 105, б, в) подчеркивает, что лоскут при имплантации должен быть натянут, как кожа на барабане. Свенсон и Гаркинс (Swensn, Harkins) показали в эксперименте, что именно при таком натяжении оставшиеся, возможно, на лоскуте потовые и сальные железы атрофируются без образования кист. Операция завершается швами на подкожную клетчатку и кожу с последующим введением тонких дренажей в углы раны.

Для успешности пересадки и профилактики инфекции необходимо тщательное соблюдение асептики, хорошая подготовка донорского участка. Для этого больной получает до операции в течение 3—4 дней теплую ванну. Накануне операции производят тщательное бритье донорского участка и закрывают его асептической повязкой или же повязкой с 40 % алкоголем (Рен). Непосредственно перед операцией кожу тщательно моют, обрабатывают эфиром и спиртом.

За несколько дней до операции больному назначают сульфаниламидные препараты или антибиотики.

Операция требует хирургической техники, отработанной во всех деталях; при определении показаний к такой операции хирург должен тщательно взвесить свой опыт. Не следует расширять показания к этому методу при очень больших послеоперационных грыжах с многополостными мешками. В этих случаях возникает необходимость в сложных реконструктивных операциях, где применяются сложные методы ауто— и аллопластики. Такие операции бывают продолжительными и проводятся под общим современным обезболиванием. Для снятия эпидермального слоя применяют обычный дерматом Пэджета или Колокольцева. Однако обычные дерматомы годны лишь для взятия эпидермального слоя для поверхностной кожной пластики. Принцип применения этих дерматомов основан на кожном клее, который фиксирует гладкую сухую поверхность кожи к аппарату, срезающему эпидермальную пластинку специальной бритвой. Для взятия глубжележащего лоскута, собственно кожи, Свенсон и др. пользовались дерматомами собственной конструкции.

Рис. 105. Кожная пластика но Рену.