Михаил Морев - Здоровье детей - итоги пятнадцатилетнего мониторинга

Результаты обследования в обобщенном виде будут использованы для подготовки рекомендаций местным органам власти, органам здравоохранения и социальной защиты населения по улучшению положения детей и их семей.

Сведения, полученные в результате исследования, разглашению не подлежат. Врачебная тайна гарантируется.

Уважаемые родители!

Благодарим Вас за помощь, которую Вы оказываете в течение длительного времени, и надеемся на дальнейшее сотрудничество и взаимопонимание!

СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

A. Фамилия, имя, отчество мамы _____________________________________

Б. Фамилия, имя, отчество ребенка ___________________________________

B. Постоянное место жительства (прописка) ___________________________

Г. Фактическое место жительства ____________________________________

1. ПОЛ РЕБЕНКА

1. Мальчик

2. Девочка

ИНФОРМАЦИЯ О СЕМЬЕ РЕБЕНКА

2. ПЕРЕЧИСЛИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, ВСЕХ ЧЛЕНОВ СЕМЬИ, ПРОЖИВАЮЩИХ СОВМЕСТНО С ВАМИ НА ДАННОЙ ЖИЛОЙ ПЛОЩАДИ И ИМЕЮЩИХ ОБЩИЙ БЮДЖЕТ С ВАМИ (ОТМЕТЬТЕ КРЕСТИКОМ). ПРОСТАВЬТЕ ПОЛ (МУЖСКОЙ – 1, ЖЕНСКИЙ – 2), ВОЗРАСТ ЧЛЕНОВ СЕМЬИ: ЧИСЛО ПОЛНЫХ ЛЕТ (ДЕТЯМ ДО ГОДА СТАВИТЬ: 1 МЕСЯЦ – 0,1. . 11 МЕСЯЦЕВ – 0,11)

3. СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ МАТЕРИ РЕБЕНКА:

1. Замужем, гражданский брак

2. Не замужем

3. Вдова, в разводе

ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

4. УКАЖИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, ВАШЕ ОБРАЗОВАНИЕ

5. УКАЖИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, ОСНОВНОЙ ВИД ВАШИХ ЗАНЯТИЙ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ

ВНИМАНИЕ! На вопросы 6–7 Вы отвечаете в случае, если имеете постоянную работу.

6. В КАКОЙ ОТРАСЛИ НАРОДНОГО ХОЗЯЙСТВА ВЫ РАБОТАЕТЕ?

7. В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ВЫ ЯВЛЯЕТЕСЬ:

8. УКАЖИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, ВАШУ ПРОФЕССИЮ

Мать:______________________________________

Отец: _______________________________________

9. ВАШ РАБОЧИЙ ДЕНЬ СОСТАВЛЯЕТ

10. ЗАНИМАЕТЕСЬ ЛИ ВЫ СПОРТОМ ИЛИ ФИЗКУЛЬТУРОЙ?

11. КАК ВЫ ОЦЕНИВАЕТЕ СОСТОЯНИЕ ВАШЕГО ЗДОРОВЬЯ?

12. КУРИТ ЛИ КТО – НИБУДЬ В ВАШЕЙ СЕМЬЕ?

1. Отец

2. Мать

3. Другие родственники

4. Никто

13. ПРИХОДИТСЯ ЛИ ВАШЕМУ РЕБЕНКУ ЧАСТО БЫВАТЬ В ПОМЕЩЕНИИ, ГД Е КУРИЛИ?

1. Да

2. Нет

14. УПОТРЕБЛЯЮТ ЛИ В ВАШЕЙ СЕМЬЕ АЛКОГОЛЬНЫЕ НАПИТКИ?

15. В КАКОМ ОБЪЕМЕ ОБЫЧНО УПОТРЕБЛЯЮТ АЛКОГОЛЬНЫЕ НАПИТКИ ЧЛЕНЫ ВАШЕЙ СЕМЬИ?

ДОХОДЫ, БЛАГОСОСТОЯНИЕ СЕМЬИ

16. ПОДСЧИТАЙТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, СРЕДНЕМЕСЯЧНЫЙ ДОХОД НА ОДНОГО ЧЛЕНА СЕМЬИ(СУММА ДОХОДОВ ВСЕХ ЧЛЕНОВ СЕМЬИ – ЗАРПЛАТА, СТИПЕНДИЯ, ПЕНСИЯ, ДРУГИЕ ДОХОДЫ – ДЕЛИТСЯ НА ЧИСЛО ЧЕЛОВЕК В СЕМЬЕ) ____________________________________________

17. ПОЖАЛУЙСТА, ОТМЕТЬТЕ, КАКАЯ ЧАСТЬ ДОХОДОВ ВАШЕЙ СЕМЬИ УХОДИТ…(сделайте в каждой строке пометку)

18. СЧИТАЕТЕ ЛИ ВЫ, ЧТО ДОХОДЫ ВАШЕЙ СЕМЬИ:

1. Достаточны для нормальной жизни

2. Достаточны при определенных условиях

3. Недостаточны

4. Совершенно недостаточны

19. ОЦЕНИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, ВОЗМОЖНОСТИ УДОВЛЕТВОРЕНИЯ ПОТРЕБНОСТИ ВАШЕЙ СЕМЬИ ИСХОДЯ ИЗ ЕЕ СОВОКУПНОГО ДОХОДА

1. Денег вполне достаточно, чтобы ни в чем себе не отказывать

2. Денег достаточно для приобретения необходимых продуктов и одежды, однако более крупные покупки приходится откладывать на потом