Анна Неганова - Универсальный справочник практикующего врача

Если шок продолжается, то жидкость из сосудов уходит в клетки, уменьшается объем внутри-сосудистой жидкости, как неизбежное следствие, развивается гиподинамическая фаза шока. С этого момента септический шок более сходен с гиповолемическим. В результате кожные покровы у больного становятся серыми, холодными и влажными, шейные вены спадаются, пульс учащенный, но слабый, артериальное давление снижается, диурез падает. Если немедленно не начать лечение септического шока, развивается кома, вскоре наступает смерть.

Успешное лечение описываемой формы шока бывает возможно, когда точно установлена причина его возникновения, определено место воспаления и тип возбудителя. Совершенно очевидно, что до устранения причины септического шока (до дренирования абсцессов, операций по поводу перитонита, панкреонекроза и др.), лечение может быть только поддерживающим и симптоматическим.

Нейрогенный шок

Причины. Обычно является следствием снижения сосудистого тонуса, которое, в свою очередь, развивается в результате нарушения иннервации сосудистой стенки. Этот вариант шока возникает в результате различных повреждений центральной нервной системы, наиболее часто — как результат травмы спинного мозга, может наблюдаться также у больных, подвергнутых высокой спинномозговой анестезии.

Симптомы. В ряде случаев могут иметь место тахикардия и гипотензия (сниженное артериальное давление), однако наиболее часто отмечаются достаточно редкий пульс и весьма умеренная гипотензия. Кожа, как правило, сухая и теплая, сознание сохранено, дыхательная функция не нарушена, шейные вены спавшиеся. В ряде случаев бывает вполне достаточно поднять обе нижние конечности выше тела больного, находящегося в горизонтальном положении, чтобы все симптомы нейрогенного шока были сняты. Наиболее эффективен этот прием при шоке, вызванном высокой спинномозговой анестезией. При нейрогенном шоке, вызванном травмой спинного мозга, как правило, возникает необходимость увеличить ОЦК внутривенным введением плазмозаменителя и препарата для поддержания сосудистого тонуса.

Травматический шок

Причины. Основными причинами возникновения этого шока являются боль, кровопотеря и последующее охлаждение. При синдроме длительного раздавливания и обширных повреждениях мягких тканей проникновение большого количество токсинов в кровь является одной из основных причин шока. Нарушения кровообращения при типичном травматическом шоке (за исключением ожогового, химического, электрического и холодового) связаны с перераспределением крови в организме: увеличивается наполнение кровью внутренних органов и сосудов мышц. Центральное кровообращение (мозга и сердца), так же как и периферическое, в этих условиях значительно страдает. В связи с кровопотерей и перемещением больших объемов крови на периферию уменьшается венозный возврат и, следовательно, сердечный выброс.

При ожоговом шоке, помимо возникновения сильной боли и отравления крови токсинами, важным моментом является потеря плазмы крови с поверхности ожога, от которой впоследствии в значительной степени зависит белковый и калиевый дефицит. Наблюдается также выраженная концентрация крови в сосудах, и из-за этого нарушается функция почек.

Симптомы. В течении травматического шока выделяют две фазы: эректильную и торпидную. В эректильной фазе наблюдаются процессы возбуждения всех функций организма. Это проявляется нормо— или даже гипертензией (повышением артериального давления), тахикардией, усилением дыхания. Больной обычно в сознании, возбужден, обеспокоен, реагирует на всякое прикосновение (повышена рефлекторная возбудимость), кожные покровы бледны, зрачки расширены.

Торпидная фаза характеризуется безразличием и прострацией, отсутствием или слабой реакцией на внешние раздражения. Зрачки расширены, слабо реагируют на свет. Кожные покровы бледные с землистым оттенком, конечности холодные, часто кожа покрыта холодным, липким потом, температура тела снижена. Пульс частый, нитевидный, иногда не прощупывается на конечностях и определяется только на крупных сосудах. Артериальное давление, особенно систолическое, значительно снижено. Сердечный выброс уменьшен. Выделение мочи снижено или отсутствует.

Лечение. В принятом комплексном методе лечения травматического шока основой является быстрое и эффективное обезболивание анальгетиками или нейролептиками, возмещение кровопотери и согревание. При показаниях к операции применяются эндотрахеальный наркоз в условиях ИВЛ; проводниковая, футлярная анестезия конечностей; различные виды блокад. Должны быть использованы антигистаминные средства (димедрол, пипольфен), большие дозы кортикостероидов (до 10–15 мг/кг гидрокортизона), плазма, плазмозамещающие растворы (альбумин, протеин), реополиглюкин, полиглюкин, растворы бикарбоната для нормализации кислотно-щелочного равновесия, мочегонные препараты.