Николай Бурденко - Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга

Такими правилами я руководствовался в личной практике, работая в учреждениях типа главных перевязочных пунктов, и должен сказать, что это было единственным выходом при данной обстановке. Читая основательно составленные отчеты по главным перевязочным пунктам, приходишь к убеждению, что применялись огромные усилия, чтобы спасти жизнь этим раненым, но выздоровление наблюдалось главным образом при больших травматических повреждениях желудочно-кишечного тракта, при ранениях печени, почек, т. е. при сравнительно незначительном повреждении желудочно-кишечного тракта, где не приходилось делать резекции, и где дело ограничивалось только швами. Но и здесь не остается уверенности за дальнейшую судьбу раненых ввиду необходимости срочной административной эвакуации.

Вторая группа раненых, очень серьезная группа, требующая определенных решений в смысле диагноза, вмешательства и порядка эвакуации, — это раненые в грудную клетку и легкие.

В передовых лечебных учреждениях статистика дает процент ранений грудной клетки от 3 до 8, причем повреждения самих легких составляют от 2,5 до 3 %. Смертность на главных перевязочных пунктах и в дивизионных лазаретах исчислялась в среднем в 20 %. Эти раненые, так же, как и раненые в живот, находятся часто в шоковом состоянии, главным образом при открытом пневмотораксе. Отчасти они уже получают рациональную первую помощь на ППМ в виде или окклюзионной влажной, или пластырной повязки, а иногда применялось и тампонирование. В единичных случаях накладывался первичный шов. В будущую войну это будет обязательно для работников ППМ.

С точки зрения диагностики перед ГПМ выступают следующие задачи.

1. Определение проникающих ранений. Насколько это было легко во время Русско-японской войны, когда превалировали ружейные ранения, когда имелись входные и выходные отверстия, и легко было мысленно представить себе ход пулевого канала, настолько в Первую мировую войну это являлось делом нелегким. Ранения осколками часто бывают множественными, и количество ран, например спереди, не соответствует числу их сзади. Между тем, для решения вопроса об эвакуации наличие слепых ранений имеет решающее значение.

2. При наличии гемоторакса надо сравнительно быстро решить, продолжается ли кровотечение, или оно уже остановилось, безразлично, вследствие ли компрессии или тромбам в пулевом канале. Это решает вопрос об эвакуации, способе ее и, следовательно, об отборе контингента тех раненых, которые должны, если есть возможность, переждать определенное время. Но, помимо этого, случаи с большим гемотораксом представляют исключительно тяжелую клиническую картину, когда притупление доходит до II ребра, когда имеются явления смещения с тяжелыми функциональными расстройствами.

Грегори и Рувилуа сделали очень интересное теоретическое и практическое наблюдение: кровь, излившаяся в плевру, по прошествии 5 часов не свертывается; в промежуток же до 5 часов она свертывается. Хирург, ставя диагноз, может решить, следует ли оставить такого раненого в абсолютном покое или удалить путем пункции от 200 до 300 см кубических крови и таким образом несколько облегчить тяжелое положение раненого. Едва ли в условиях ГПМ можно решиться на оперативное вмешательство при ранении крупных сосудов у корней легкого и в участках, лежащих между внутренними подмышечными линиями. Оперативное вмешательство будет малоуспешным, если на месте не будет мощной хирургической организации в виде группы усиления, снабженной автотранспортом, специальным инструментарием и, может быть, аппаратом для повышения давления.

Наконец, третья задача — борьба с открытым пневмотораксом. Насколько легко бороться с этим осложнением при легких и небольших ранах путем окклюзионных влажных или липкопластырных повязок, настолько трудно бороться с этой поистине катастрофой при значительных дефектах в стенке грудной клетки. При этом обязательно надо закрыть зияющую плевру путем наложения послойных швов на всю толщу трудной стенки и превратить таким образом открытый пневмоторакс в закрытый.

Такой же неотложной помощи требуют и вентильные пневмотораксы.

К чему сведется помощь на ГПМ? Редко — к возможности наложить швы на паренхиму легкого; иногда придется произнести тампонаду, стянув возможно плотнее рану над выходящими тампонами ввиду тяжелого шокового состояния раненого. Многие военно-полевые хирурги не рекомендуют оперировать в состоянии шока; рекомендуется только наложить хорошую окклюзионную повязку. Напомним, что после операции на легких транспорт допустим только через 10–14 дней. Иногда у врача нет уверенности в стабильности фронта, а транспорт при кровотечении опасен, и ему приходится рисковать, задерживая раненых на ГПМ до последней возможности.