Владимир Абрамов - Психиатрия как клинико-философский проект

Важнейшим атрибутом теории и практики медицины является понятие «болезнь». Использование этого термина подразумевает существование понятной этиологии, которая запускает формирование симптомов на основании общих патогенетических механизмов. Термин «психическое расстройство» обозначает синдромальную совокупность симптомов, эмпирически сосуществующих друг с другом по зачастую неизвестным причинам. Однако за редким исключением, все эти совокупности симптомов, встречающиеся при психических расстройствах, не имеют доказанных общих патогенетических механизмов (Kendler K.S., 2011, 2013). Это делает невозможным применение одной из наиболее важных интерпретативных схем в медицине – поиск общих причин, приводящих к проявлению симптомов (Borsboom D., 2013; Hyland M.E., 2011).

Соматическую болезнь врач диагностирует на основе объективных методов исследования. Душа, психика, как категории нематериальные, не могут быть объективно изучены. Психику нельзя исследовать с помощью цифр, рисунков или графиков, которые не могут быть объективными коррелятами истинной картины субъективной реальности человека. Со времен К.Ясперса, решающее значение в познании психики отводится методологии исследования. Дискуссионным остается вопрос о том, должны ли эти методы быть клинико-описательными психологическими, феноменологическими, нейровизуализационными или философскими. Во многом методология исследования психики зависит от мировоззренческой позиции психиатра – отношения к психике как к объективной или субъективной реальности.

Понимание психических расстройств как дисфункции внутреннего мира человека, его субъективной реальности существенно затрудняет и делает искусственным безапелляционное отнесение психиатрии к медицинским наукам, предметом которых является объективная реальность. Вероятнее всего психиатрия – это некая философская идея, некий взгляд на человека, мировоззренческая позиция антропологической направленности.

Кроме того, традиционная психиатрическая практика исходит из того, что клинический опыт врача-психиатра формируется по мере освоения им метода клинико-психопатологического исследования, что внешнее восприятие пациента является фундаментом всего последующего опыта врача-психиатра. Однако чувственное ощущение, испытываемое врачом-психиатром при психиатрическом исследовании, не является формой познания большинства психических явлений, т.к. непосредственное познание переживаний доступно только лицу, которое их испытывает, т.е. пациенту. Этот метод также лишен возможности проникновения в субъективный мир пациента, не является надежной предпосылкой формирования опыта познания психической реальности, не говоря уже о формировании целостных представлений о пациенте. Выставленный таким образом психиатрический диагноз является не отражением непосредственных переживаний самого пациента, а собственных ощущений врача, преломляющихся в диагностических (статистических) критериях МКБ-10. Как правильно подметил Ф.Ф. Тетенев (2005), врачебный диагноз может быть точным лишь относительно тех критериев, которые в настоящее время приняты научным сообществом. Это ставит под сомнение надежность диагностических выводов, сделанных таким путем. Наиболее убедительными примерами «надежности» диагностики, основанной на клиническом мышлении врача-психиатра являются результаты диагностических семинаров, проведенных в 1970-е годы в СССР и знаменитые эксперименты Розенхана в США, показавшие заангажированность диагностических заключений врачей-психиатров превходящими обстоятельствами.

Итак, если непосредственное постижение переживаний пациента врачом-психиатром невозможно, это снижает вероятность формирования у него последующего клинического опыта как важнейшего критерия профессионализма (познания психической реальности), а особенности клинического мышления врача-психиатра не являются критериями глубины познания психической реальности, поскольку оно не опирается на данные чувственного познания и ограничивается формальными характеристиками нарушений психических процессов в произвольной интерпретации врача.

Поэтому клинико-психопатологическое исследование не является инструментом для улучшения знаний о предмете исследования и формирования клинического опыта. Этот опыт включает принятую в классической психиатрии систему толкования психических расстройств как совокупности произвольно обозначенных симптомов неясного происхождения и никак не связанных с психической реальностью больного. По этой причине в психиатрии затруднено построение диагностических алгоритмов, отражающих этапность выявления и содержание психопатологических переживаний.