Владимир Абрамов - Психиатрия будущего - от агрессивного догматизма к поиску человеческих смыслов

стимулы визуальной модальности – унифицированные клинические описания и диагностические критерии МКБ (номотетический подход).

Стимулы вербальной модальности реализуются в рамках классической психиатрии как клинико-психопатологический метод. Это основной метод получения информации о психическом состоянии пациента. Прочие методы, используемые в классической психиатрии, имеют второстепенное значение и не являются индикаторами психического статуса.

Как основной метод исследования психического состояния, клинико-психопатологический метод сам по себе должен быть информативной диагностической процедурой. То есть, этого метода априори должно быть достаточно, чтобы по его результатам делать диагностическое заключение. Однако при всей его декларируемой объективности он не раскрывает подлинных переживаний пациента, его психической реальности, а, тем более, уникальных и неповторимых характеристик личности пациента. Невозможность непосредственного познания психических явлений извне выводит этот метод за рамки возможностей объективного оценивания психического статуса и адекватных психологических выводов.

В качестве диагностической опоры (диагностической шпаргалки) в этом случае выступает т.н. когнитивный прайминговый эффект или процесс невольного, но обязывающего манипулирования сознанием врача-психиатра менее значительными диагностическими стимулами, но подсознательно оцениваемые как вполне адекватные. Этот эффект заключается в непреднамеренном и закамуфлированном под статистические цели влиянии официальных, унифицированных диагностических критериев и стандартных клинических описаний МКБ-10 на процесс диагностического познания и постановку официального диагноза (стимулы визуальной модальности). Благодаря удобной для применения систематизации симптомов и других диагностических признаков, упрощается формализация диагноза, но облегчается формирование манипулятивных установок, снижающих мотивацию к качественному овладению методом клинико-психопатологического исследования. Это делает психиатрический осмотр поверхностным, а процесс идеографического оценивания пациента (как уникальной, неповторимой реальности) заменяется номотетически установленным диагнозом, отражающим общие закономерности (Higgin, 1982, 1987).

Прайминг при этом заключается в избирательном, манипулятивном выделении и взятии за основу конвенциональных, консенсусных, а, следовательно, недостоверных диагностических критериев и клинических описаний, лишенных теоретического и концептуального смысла, как подлинных диагностических атрибутов. Перечень этих универсальных критериев, подбор наиболее приемлемых диагностических категорий подменяют собственное клиническое впечатление врача о больном. В то же время, основная задача клинициста распознать психическое состояние конкретного больного, а не в том, чтобы формализовать это состояние, унифицированной, общестатистической категорией, которая не может информировать врача-психиатра о механизмах развития болезни и служить терапевтической мишенью.

Таким образом, обе диагностические процедуры (клинико-психопатологическая и статистическая) в рамках классической психиатрии являются малоинформативными с точки зрения распознания индивидуального психического опыта пациента. Вся база знаний для практикующего психиатра – это перечень диагностических критериев МКБ и клинические протоколы, регламентирующие официальные требования к оказанию психиатрической помощи при каждой диагностической категории. Как известно, эти категории постоянно пересматриваются, уточняются, но в отличие от соматических болезней они никогда не рассматривались в биологическом ракурсе. Как психиатрические диагнозы они имеют произвольные формулировки и не существуют в том смысле, в котором существуют психопатологические феномены.

С другой стороны, своеобразный и постоянный тренинг психиатров механическому (бессмысленному) применению статистической классификации в клинико-диагностических целях лишает востребованности знаний психопатологии и клинической феноменологии, и не может заменить ни клинической интуиции, ни клинического опыта специалиста. Использование квазиоперациональных диагностических критериев ведет к отчуждению клинической психиатрии от ее сердцевины (психопатологического пространства). Это делает каждодневную профессиональную практику врача-психиатра рутинной, эмоционально выхолощенной и скучной.