Ф. Ступин - Дерматомные соматосенсорные вызванные потенциалы. Практическое руководство

По их заключению, ДССВП является превосходным методом контроля операционной безопасности, так как позволяет отслеживать «интраоперационный неврологический статус». Однако имеются особые требования к аппаратуре и необходима «высокая степень сотрудничества» между хирургами, анестезиологами и врачами, проводящими мониторинг [20]. Бельгийские ученые Debatisse D., Desfontaines P. с соавторами (1994) оценили диагностическую эффективность и прогностическое значение ДССВП у 120 хирургически пролеченных пациентов с пояснично-крестцовой радикулопатией. ДССВП регистрировали с кожных зон L 5и S 1до операции, на 4 и 50 дни после операции. По данным авторов, ДССВП были чувствительны к патологии в 70% случаев. При сочетанном применении ДССВП, ССВП на стимуляцию заднего большеберцового и перонеального нервов, а также игольчатой ЭМГ, эффективность диагностики значительно увеличивалась. ДССВП имели прогностическую ценность. Авторы показали, что при улучшении ДССВП на 4 день после операции хороший результат лечения на 50 день отмечен у 91,8% пациентов. При отсутствии положительного изменения ДССВП на 4 день после операции положительный клинический результат на 50 день отмечался у 56% пациентов [24]. Chabot R. J. с соавторами (1995) у 37 пациентов исследовал диагностическую полезность ДССВП, анализируя соответствие их клинике и данным магнитно-резонансной томографии. По мнению автора, ДССВП дает надежную информацию о функции спинномозгового корешка, которая соответствует клиническим симптомам более близко, чем данные МРТ. При этом ДССВП часто предоставляют дополнительную информацию о латерализованной дисфункции корешка при нормальной МРТ [16]. Righetti C. A. c соавторами (1996) оценил изменения ДССВП у 15 пациентов с болями в пояснице. Была выявлена следующая закономерность: у 7 пациентов с псевдорадикулярными (костно-суставными, связочными) болями ДССВП были в пределах нормы, так же как и при небольших центральных протрузиях. У 8 пациентов с радикулярным синдромом выявлялись изменения ДССВП, соответствующие степени поражения корешка. Авторы считают, что метод ДССВП позволяет дифференцировать боли вследствие возбуждения рецепторов костно-суставных структур от истинных радикулярных болей [45]. Sitzoglou K. с соавторами (1997) исследовали диагностическую ценность ДССВП у 24 больных с односторонней радикулопатией вследствие дискового пролапса, подтвержденного МРТ. Оценивали латентный период и амплитуду первого положительного компонента ответа. В 83,3% случаев авторы выявили соответствие между клиникой радикулопатии и изменениями первого положительного компонента ДССВП. При этом игольчатая ЭМГ у этих больных коррелировала с клиникой в 62,5% случаев. Авторы отмечают нетравматичность и чувствительность метода ДССВП в диагностике корешковых поражений [51]. Naguszewski W. K. с соавторами (2001) применили методику ДССВП для контроля эффективности тракционной терапии поясничного отдела позвоночника у больных с радикулопатиями на уровне L 5и S 1корешков. Клинически более чем у 50% отмечена редукция корешковой симптоматики после 12—35 сеансов тракционной терапии, среднее сокращение боли составило 77%. Из 28 корешковых зон после лечения, по данным ДССВП, в 17 корешках отмечено улучшение сенсорного проведения, в восьми показатели не изменились, в трех ухудшились. Авторы делают вывод о том, что компрессия корешка не является единственной причиной отраженных болей в конечности при радикулопатиях [40]. Tsai T. M. с соавторами в 2005 году провел исследование на крысах, целью которого было определение диагностической эффективности ДССВП при обнаружении острого повреждения (рассечения) одного корешка. В одной группе крыс был рассечен корешок L 4, в другой L 5. До и после рассечения исследовались спинальные ДССВП на тораколюмбальном уровне при суб- и супрамаксимальной интенсивности тока. Основным показателем травмы корешка было снижение амплитуд компонентов ДССВП, вплоть до их редукции. При субмаксимальной стимуляции результат был значительно более воспроизводимым, чем при супрамаксимальной. Частота стимуляции при этом существенной роли не играла. Авторы сделали вывод о ценности ДССВП для обнаружения ранения одного корешка. Было рекомендовано применять для исследования субмаксимальную стимуляцию [56]. Пластический хирург Del Vecchyo C. с соавторами в 2004 году опубликовали данные по изучению кожной чувствительности женской груди после операции по ее уменьшению. Используя кожные соматосенсорные вызванные потенциалы, авторы нашли, что кожа маленьких грудных желёз была более чувствительна, чем кожа больших грудных желёз, что соответствует данным других исследователей, использующих иные методы диагностики чувствительности кожи грудной железы. По мнению автора, методика ДССВП является не инвазивной, позволяющей получать количественные результаты и объективно сравнивать чувствительность кожи грудной железы до и после операции. С помощью данного метода автор обнаружил, что при уменьшении груди происходит увеличение ее кожной чувствительности [25]. Talavera-Carbajal M. R. с соавторами (2003) сравнивали показатели ССВП на стимуляцию нервов рук и дерматомных ССВП у 17 пациентов с шейными радикулопатиями, подтвержденными МРТ и электромиографией. Авторы отметили, что, несмотря на сходство формы ответов, дерматомные ССВП были ниже по амплитуде, их латентные периоды были большими, чем у ССВП на стимуляцию периферических нервов. Наиболее диагностически значимым было увеличение межпикового интервала между периферическим компонентом N 9(т. Эрба) и N 13(на уровне С 6позвонка). При этом у 13 пациентов были найдены измененные дерматомные ССВП, и всего лишь у пяти из этих тринадцати выявлялась патология ССВП на стимуляцию нервов. Была отмечена неинвазивность и хорошая переносимость ДССВП [54]. В последние годы появились публикации, описывающие методологию совместного применения ДССВП с другими нейрофизиологическими методами. Например, Shields C. B. с соавторами (2006) считает, что для объективной оценки повреждения спинного мозга на шейном уровне недостаточно только транскраниальной магнитной стимуляции. Авторы описывают технику обследования, сочетающую ТМС и ДССВП, так как эта техника позволяет более точно определять уровень поражения [50]. Kramer J. L. с соавторами (2008, 2010) разработал методику, сочетающую исследование ДССВП, порога восприятия электрического стимула и порога боли. Авторы считают, что подобное сочетание обеспечивает надежную количественную сенсорную информацию при повреждениях спинного мозга [32, 33]. Collado-Corona M. A. с соавторами (2009) включал ДССВП в комплекс нейрофизиологических методик для мониторинга при операциях на спинном мозге [19]. Обращает внимание отсутствие публикаций о применении ДССВП при патологии периферических нервов, несмотря на ее высокую чувствительность при неврогенной патологии. Наиболее часто для диагностики сенсорных невропатий применяют метод ЭНМГ, который в ряде случаев позволяет выявить сенсорное поражение, однако малопригоден для исследования большинства дерматомов. Это связано с трудностями в регистрации сенсорного ответа с нервов, большой вероятностью ошибки, так как даже минимальное отклонение отводящего электрода от ствола нерва приводит к выраженному изменению ответа. ЭНМГ позволяет исследовать только те нервы, которые находятся непосредственно под кожей. При исследовании ДССВП отведение осуществляется с черепа, а стимуляция – с любого участка кожи, что значительно упрощает диагностику, унифицирует ее, уменьшает вероятность ошибок.Читать дальше