Мэтью Сайед - Принцип «черного ящика»

Для нас, однако, важно не столько сходство между двумя случаями, сколько разные реакции на них. Мы уже видели, что в здравоохранении господствует культура замалчивания. Происшествия описываются как «редчайшие случаи» и «иногда такое бывает». Врачи говорят: «Мы сделали все, что от нас зависело». Такая реакция на неудачу в сегодняшнем мире – абсолютная норма.

В авиации дела обстоят совсем по-другому: в эту систему встроен принцип «учимся на ошибках».

На всех самолетах должны быть два «черных ящика», один из которых фиксирует параметры полета и сигналы, поступающие на все находящиеся на борту электронные системы. Второй записывает переговоры в кабине экипажа, позволяя понять, о чем думали пилоты непосредственно перед катастрофой. Вместо того чтобы скрыть неудачу или пытаться ее забыть, авиация собирает о неудаче подробную информацию .

После катастрофы следователи, которые не зависят от авиакомпаний, профсоюзов пилотов и регуляторов авиаперевозок, получают карт-бланш на изучение обломков, допросы и поиск улик. Ошибки не клеймятся позором, на них смотрят как на учебный материал. Заинтересованные стороны всячески сотрудничают со следствием, так как улики, собранные экспертами по расследованию причин катастроф, не принимаются судом. Потому вероятность полного раскрытия информации растет.

После расследования публикуется отчет, доступный каждому. Авиакомпании несут юридическую ответственность за выполнение его рекомендаций. Доступ к данным есть у всех пилотов в мире. Учиться на ошибках может каждый пилот, а не отдельный экипаж, отдельная авиафирма или отдельная страна. Скорость обучения чрезвычайно высока. Как говорила Элеонора Рузвельт: «Учись на чужих ошибках. Ты не проживешь столько, чтобы совершить их все самому».

Но учатся пилоты далеко не только на катастрофах; «мелкие» ошибки тоже становятся материалом для изучения и обучения. Когда пилоты избегают столкновения с другим самолетом или летят не на той высоте, они составляют рапорт. Если он подается в течение 10 дней, пилоты освобождаются от ответственности. Многие самолеты оснащены информационными системами, которые автоматически посылают сообщения о превышении заданных параметров. Эти сообщения также анонимны и рассматриваются вместе с другими отчетами [6] Для авиакомпаний жизненно важно осознавать и мелкие ошибки. «К большинству крупных неудач приводит много причин, – пишет Эми Эдмондсон, профессор Гарвардской школы бизнеса, – и часть из них является следствием системы организации… Мелкие неудачи – сигналы раннего предупреждения, играющие ключевую роль в предотвращении будущих катастроф». .

Например, в 2005 г. были поданы один за другим несколько рапортов, предупреждавших о проблеме подлета к аэропорту в Лексингтоне, штат Кентукки. Сразу за границей аэропорта местные власти возвели на пустом участке большую стену с росписью, чтобы как-то оживить этот участок. На стену поставили прожектора, освещавшие ее по ночам.

Эти прожектора играли дурную шутку с восприятием пилотов: те принимали свечение на стене за огни посадочной полосы и начинали снижаться слишком рано. К счастью, ни один самолет не разбился – анонимные рапорты выявили потенциальную проблему перед тем, как она смогла кого-то убить. Шон Пручницки, эксперт по безопасности полетов, посетивший собрание, на котором разбирались жалобы пилотов, сказал мне: «За неделю этих рапортов набралась целая гора. Мы сразу поняли, что столкнулись с большой проблемой и что нужно действовать».

Через несколько минут все экипажи, которым предстояло приземлиться в Лексингтоне, получили электронное письмо с предупреждением: при приближении к аэропорту ваше внимание может отвлечь стена. Через пару дней стену с прожекторами убрали (это случилось бы куда быстрее, если бы участок находился в юрисдикции аэропорта). Катастрофу предотвратили прежде, чем она произошла.

Сегодня многие ведущие авиалинии идут еще дальше, внедряя отслеживание в реальном времени десятков тысяч параметров, таких как отклонение от высоты и чрезмерный крен, и постоянно сравнивая эти параметры с идеальными, чтобы распознать данные, свидетельствующие об опасности. Согласно отчету Королевского авиационного общества, «значительное улучшение безопасности полетов – наиважнейшая из задач» [32]. В настоящее время необходимо увеличить объем данных, поступающих в реальном времени, до такой степени, чтобы «черные ящики» стали лишними. Вся информация должна поступать в центральную базу данных немедленно.