Барух Фишхофф - Риск. Очень краткое введение

В правом столбце табл. 1 приведены те же статистические данные для детей, которые получают искусственную вентиляцию легких в рамках интенсивной терапии. Эти дети выживают немного лучше, чем все остальные дети (левая колонка). Однако трудно себе представить, что этого небольшого различия достаточно, чтобы родители перешли от паллиативного к интенсивному уходу после того, как им скажут: «Ваш ребенок получит искусственную вентиляцию легких, что увеличит вероятность его выживания с 62 до 64 %». Если бы нормативный анализ принятия решения показал, что эта информация не имеет практического значения, тогда второй столбец можно было бы исключить, как ненужный «шум». Без проведения подобного анализа благонамеренные эксперты (из лучших побуждений) могут утопить свою аудиторию в бессмысленных фактах.

Как только родители узнают о сути рисков, многие из них начинают понимать, что самая большая неопределенность заключается в них самих, в их размышлениях о том, чего они хотят, сталкиваясь с подобным мучительным выбором. Разве 27 % шансов на здоровую жизнь перевешивают 56 % шансов на смерть или глубокое расстройство здоровья? Должно ли иметь значение их собственное благополучие? Должно ли иметь значение благополучие братьев и сестер? Следует ли учитывать мнения и опыт других родителей? Если родители бьются над разрешением подобных вопросов, то, по сути, они не знают, чего хотят.

ТАБЛИЦА 1. Вероятности основных исходов для крайне недоношенных детей, получающих интенсивную терапию, с учетом пяти факторов риска (гестационный возраст, масса тела при рождении, пол, одиночное рождение, прием кортикостероидов матерью)

В таких ситуациях люди порой тщетно ищут некий критический факт, который подскажет им, что делать. Если этот поиск не удается, они могут обратиться за советом. Когда врачи предлагают тот или иной вариант, родителям приходится оценивать его релевантность. Говорят ли врачи о том, как, по их мнению, они поступили бы сами, если бы столкнулись с подобным выбором в своей жизни, или врачи говорят о том, что, по их мнению, надлежит сделать родителям, которые полностью осознали ситуацию? Учитывают ли при этом врачи, насколько хорошо родители способны справиться с решением и его последствиями? Говорят ли врачи о том, что их работодатель хочет, чтобы они сказали?

Однозначный совет врачей вызывает подобные вопросы. Менее очевидное давление на родителей может быть скрыто за формой, в которой предлагаются решения. Например, вместо термина «паллиативная помощь» некоторые врачи используют синонимичный, но более мягкий вариант «комфортной помощи» – термин, который вызывает другие ассоциации или апеллирует к иным социальным нормам. В табл. 1 представлены только статистические данные, возможно, предполагается, что именно статистика имеет значение, либо эксперты намеренно умалчивают об этической стороне вопроса, из уважения к пожеланиям родителей. Представление двух столбцов статистики показывает, что те или иные решения настолько близки, что разница в вероятности выживания может составлять лишь 2 %. Представление одной и той же информации с точки зрения хороших результатов (три верхних ряда) и плохих (три нижних ряда) может указывать на то, что родители должны рассматривать исходы с двух сторон – позитивной и негативной.

Дескриптивный анализ может упорядочить подобные размышления путем определения того, как люди на самом деле реагируют на различные способы формирования выборов. Например, исследование, представляющее гипотетические решения, показало, что интенсивная терапия будет более привлекательной, если представить ее с точки зрения хороших результатов, а не плохих. В терминах теории принятия решений люди, которые не уверены в том, чего они хотят, «формулируют» свои предпочтения с той точки зрения, которая первой приходит в голову и которая может отличаться, в зависимости от того, как она формулируется – в позитивных или негативных категориях. Трудно манипулировать людьми с четко определенными ценностями. Действительно, в этом исследовании категории не оказывали влияния на людей, которые описывали себя как минимум умеренно религиозными; они выбирали интенсивную терапию, однако с учетом вариантов.

Общества выражают себя в том, как в них принимаются решения о жизни и смерти. Это заставляет задуматься о том, почему общество так много вкладывает в создание технологий, которые иногда спасают столь драгоценные жизни. Сделало ли общество достаточно инвестиционных вложений в предотвращение преждевременных родов или в управление стрессовыми факторами окружающей среды, которые увеличивают риски? Для каких семей интенсивная терапия доступна? Кто за нее платит? Кем принимается окончательное решение – родителями или врачами? Почему так мало известно об опыте родителей, которые выбирают паллиативную помощь? Кто собирал статистику, представленную на рис. 1? Кто решил сделать ее доступной?