Чарльз Уилан - Голая экономика. Разоблачение унылой науки

Основная и весьма сложная задача реформы здравоохранения – сделать так, чтобы человек платил за «правильное» лечение, то есть за «продукт», затраты на который максимально оправдываются результатами его приобретения. Во всех других областях экономики потребители выполняют это упражнение самостоятельно. Бухгалтеры в сфере здравоохранения не должны автоматически отказывать пациентам в дорогостоящих процедурах, ведь некоторые из них весьма эффективны и, безусловно, стоят каждого потраченного на них цента. Бухгалтеры должны отказывать в таком лечении в том случае, если не очевидно, что оно превосходит по конечному результату более дешевые варианты. Им также следует отказывать в сложной диагностике «просто для проверки», как из-за ее дороговизны, так и потому, что, если процедуры проводятся для здоровых людей, они часто выдают ложноположительный результат, а это нередко влечет за собой дорогое, ненужное и потенциально вредное для здоровья пациента лечение.

В рекламе давно бытует такой афоризм: «Мне отлично известно, что половина моих денег тратится впустую, я просто хочу знать, какая именно». Ситуация в здравоохранении подобна этой, и если цель медицинской реформы заключается в сдерживании стремительно растущих расходов, то любое изменение политики должно фокусироваться на качестве и результатах, а не просто на оплате производственных факторов. Финансовый обозреватель New York Times Дэвид Леонхардт описывает лечение рака простаты (в этой области медицины баснословно дорогие технологии пока не дают заметных результатов) как свой «личный тест с лакмусовой бумажкой» реформы здравоохранения. В частности, он пишет: «Этот тест позволит нам определить, удалось ли президенту Обаме вместе с Конгрессом разработать законопроект, который начнет наконец исправлять фундаментальную проблему нашей медицинской системы – сочетание огромных расходов с посредственными результатами. Если они этого не сделают, в нашей медицине останется серьезная нерешенная проблема, независимо от любых других улучшений, которые им удадутся».

Мы с вами еще не закончили говорить о здравоохранении. Итак, врач может знать о состоянии вашего здоровья больше вас самих, однако о долгосрочных перспективах своего здоровья вам известно больше, чем страховой компании. Конечно, вы вряд ли умеете диагностировать редкие заболевания, но вам известно, ведете ли вы здоровый образ жизни, бывали ли в вашей семье определенные хронические заболевания, занимаетесь ли вы незащищенным сексом, можете ли забеременеть и тому подобное. И это информационное преимущество в потенциале способно нанести страховому рынку серьезный ущерб.

В страховании очень многое зависит от сбора правильных количественных данных. Некоторые люди практически не нуждаются в медицинском обслуживании; а кто-то страдает хроническими заболеваниями, и их лечение обходится в сотни тысяч долларов. Страховые компании получают прибыль, определяя среднюю стоимость лечения всех обладателей полисов медицинского страхования, а затем взыскивая с них немного больше. Когда страховая компания Aetna оформляет групповой полис медицинского страхования для двадцати тысяч пятидесятилетних мужчин, а средняя стоимость медицинской страховки для каждого члена этой группы составляет 1250 долларов в год, Aetna предположительно может установить ежегодный страховой взнос в размере 1300 долларов и получать 50 долларов в среднем с каждой проданной медицинской страховки. Компания будет получать прибыль по одним страховкам и нести убытки по другим, но в целом останется с прибылью – при условии, конечно, что собранные ею количественные данные были верны.

Не напоминает ли вам этот пример «стипендию надежды» или рынок подержанных автомобилей? Должен напоминать. Выплаты по медицинской страховке в размере 1300 долларов в год – плохая сделка для самых здоровых пятидесятилетних мужчин и очень хорошая – для страдающих избыточным весом курильщиков с генетической предрасположенностью к сердечным заболеваниям. Следовательно, самые здоровые мужчины, скорее всего, откажутся от страховки, а самые больные с наибольшей вероятностью купят ее. После этого состав группы мужчин, служащей базой для вычисления первоначальных взносов, начнет меняться; в среднем остающиеся в программе мужчины отличаются худшим здоровьем. Страховая компания изучает этот новый пул мужчин среднего возраста и подсчитывает, что в целях получения прибыли надо повысить размер ежегодного страхового взноса до 1800 долларов в год. Понимаете, к чему это ведет? При новой стоимости еще больше мужчин, на этот раз самые здоровые из нездоровых, решат, что такая медицинская страховка не слишком выгодна для них, и откажутся от нее. А самые больные будут цепляться за свои полисы настолько крепко, насколько позволяют их слабые и истерзанные болезнями тела. Пул меняется снова, и теперь даже ежегодный взнос в размере 1800 долларов не покрывает расходов мужчин, присоединившихся к программе страхования. Теоретически такой «неблагоприятный отбор» может продолжаться до тех пор, пока рынок медицинского страхования не потерпит окончательный крах. На практике такого не случается. Страховые компании обычно страхуют большие группы, члены которых не могут выбирать, будут они страховаться или нет. Если Aetna страхует, например, всех сотрудников General Motors, никакого неблагоприятного отбора не будет. Полис медицинского страхования предоставляется вместе с работой, и все работники, и здоровые, и больные, получают страховки. У них просто нет иного выбора. Aetna может вычислить средние для этого пула мужчин и женщин издержки на медицинское обслуживание и затем взыскивать с них плату, достаточную для получения прибыли.