Александр Мясников - Руководство по пользованию медициной

– Беременности были?

– Да…

– А детей сколько?

– Нет детей.

– Три раза беременели и каждый раз выкидыши?

– Врачи говорят, это от сифилиса!

– Какого сифилиса?!

– Ну, анализ у меня показал, как раз акушер при первой беременности и проверил! Не знаю откуда, мужа проверяли, он чист! Я про себя ему так и не сказала, ведь не поверит никогда! Антибиотики давали, да.

– Бывало, что нога с одной стороны опухала?

– Пару раз отекала правая голень, уж очень болело сильно! Сейчас, правда, все хорошо.

Все, можно дальше не напрягаться: у больной системная красная волчанка и антифосфолипидный синдром. Типична склонность к тромбозам (голень!), повторным выкидышам и ложноположительный тест на сифилис! Тут надо гормоны начинать давать, противосвертывающие препараты, беременность планировать и на гепарине вести… вот и усталость откуда, и выпадение волос, и язвочки! Все решилось за письменным столом, последующие анализы лишь подтвердили диагноз! Получается все не так уж и банально! То же относится и к врачебному осмотру. Очень многое может обнаружить внимательный врач. Запомните: хороший врач вас обязательно разденет и подробно осмотрит, даже если вы пришли с пустячной жалобой. Если он этого не сделает, заглянет мельком в горло и «перекрестит» стетоскопом – выбирайте другого. Я обнаруживал неисчислимое число раз серьезные болезни у людей, которые приходили с болью в руке или банальным геморроем. В осмотр входит и ректальное, и вагинальное исследование, и осмотр глазного дна (как много может увидеть грамотный терапевт на глазном дне!), выслушивание сердца и сосудов стоя и лежа, пальпация периферического пульса и всех лимфоузлов, молочных желез, осмотр кожи и слизистых. Сколько раз я находил меланому в ягодичных складках, под ногтем или внутри рта! 50 % всех опухолей прямой кишки находится в пределах достижения пальцем. В 20 % случаев опухоли груди не видны на маммограмме, их обнаруживают только при правильной пальпации.

Исследования всегда вторичны сбору анамнеза и врачебному осмотру, они нужны только чтобы подтвердить и уточнить установленный диагноз. Еще пример: вы видите на коже у пациента белые пятна – витилиго. Начинаете прицельно спрашивать про самочувствие, как переносит холод, не шатает ли в сторону при ходьбе, не было ли анемии, как печень? Почему? Да потому что витилиго – аутоиммунное заболевание. Свои антитела, перепутав сигналы «свой – чужой», начинают пожирать свои же меланоциты – клетки, вырабатывающие мелатонин, пигмент. А раз так, то вполне могут быть проявления и других аутоиммунных заболеваний – пернициозной анемии, аутоиммунного тиреоидита, гепатита и проч. И проверять теперь я это буду осознанно и прицельно.

Заметки на полях

Циничный американский врачебный анекдот. Врач-гинеколог обследует на кресле чернокожую пациентку. Осматривает долго, ощупывая ее взглядом и напряженно о чем-то думая. Потом просит пациентку одеться, сам берет телефон и звонит автодилеру: «Все-таки я решил: черный «Порш» на красной коже!»

Как правило, такой врач преследует только одну цель: сбагрить вас с глаз долой, а там видно будет. Включать свой мозг он не хочет или не умеет. Хотите проверить щитовидную железу? Вот он и направит вас на УЗИ «щитовидки». Не понимая, что наиболее важная и первоочередная информация – это не УЗИ, а анализ крови на гормоны щитовидной железы. Проверяя почки, обязательно назначит анализ на мочевину, не понимая, что мочевина, несмотря на свое название, никакого отношения к функции почек не имеет. Далее везде: при болях в сердце – ЭхоКГ, при угрях – анализ кала, при отеках век – анализ мочи… Бессмысленная потеря времени и средств. Чем отличается врач без сложившейся диагностической концепции и понимания, что и зачем делает, от повара, занявшего его место? Последний тоже в белом халате! (Я без наезда на поваров – безмерно их уважаю и завидую! Обычно в таких случаях привожу пример про таксистов, мол, раз не разбираешься – иди такси водить! Но как-то таксисты мне справедливо высказали, а что, мол, вы про нас так, у нас работа сложная и не каждому по плечу!) Не говоря уже о том, что по программе государственных гарантий диагностическое исследование должно быть вам проведено в течение 14 дней, КТ и МРТ – месяца. И если пожилого человека с головной болью в области виска с одной стороны послать с глаз долой на КТ, не расспросив его про возможное наличие мышечной слабости, потливости, не пощупав ему голову, то пациент за это время вполне может ослепнуть! Потому что его диагноз – височный артериит, первые симптомы которого – сильная боль в височной области, там же болезненное напряжение тканей, КТ вообще ничего в этой ситуации и не покажет, даже если его сделать сразу! Подтверждает диагноз обычный анализ крови на СОЭ, а предотвратит грозное осложнение срочное начало лечения гормонами.