Елена Белянская: Реабилитация после инсульта

Афазия наблюдается более чем у трети больных, перенесших инсульт. Выделяют следующие виды афазий: моторная (нарушение произвольной собственной речи), сенсорная (нарушение понимания речи окружающих), амнестическая (речевые нарушения проявляются только в забывании названия отдельных предметов и действий), сенсомоторная (нарушены и собственная речь, и понимание речи окружающих), крайним выражением которой является тотальная афазия (собственная речь полностью отсутствует, больной не понимает речь окружающих). Афазия обычно сопровождается нарушением других, связанных с речью функций, – письма (аграфия) и чтения (алексия).

Другой частый вид речевых нарушений после инсульта – дизартрия, для которой характерно нарушение правильной артикуляции звуков при сохранении «внутренней» речи, понимания речи окружающих, чтения и письма.

Прогностически наиболее неблагоприятным фактором для восстановления речи является наличие в острой стадии инсульта тотальной и грубой сенсомоторной афазии, особенно, если выраженные сенсомоторные нарушения сохраняются в течение 3—4 месяцев.

Основным в реабилитации больных с постинсультными речевыми нарушениями являются длительные и систематические занятия по восстановлению речи, чтения и письма, проводимые логопедом—афазиологом. В Москве и С.-Петербурге создана сеть амбулаторной и логопедической помощи при афазиях. Занятия по восстановлению речи рекомендуют проводить на фоне приема ноотропов: ноотропил (пирацетам) 0,4 по 2—3 капсулы 2—3 раза в день или энцефабол 0,1 по 1—2 таблетки 2—3 раза в день; курс – несколько месяцев; внутримышечные инъекции ноотропила (пирацетама) по 5,0 мл 20—30 инъекций на курс или внутривенных капельных вливаний церебролизина (по 10,0 на 250,0 физраствора).

Речевую реабилитацию необходимо начинать уже в остром периоде инсульта, как только позволит общее состояние больного и состояние его сознания. В связи с большой истощаемостью пациентов занятия на первых этапах следует проводить по 10—15 мин несколько раз в день. Необходимо привлекать к выполнению «домашних заданий» родных и близких больного, проводить их обучение.

Восстановление речи затягивается, как правило, на большие сроки, чем восстановление движений, иногда на годы. Все это время больной должен амбулаторно заниматься с логопедом-афазиологом и обученными логопедом родственниками.

Кроме речевых расстройств, инсульт может привести к нарушению других высших психических функций: когнитивным нарушениям (снижение памяти, интеллекта, концентрации внимания), эмоционально-волевым расстройствам, праксиса (нарушение выполнения сложных двигательных актов при отсутствии парезов, нарушений чувствительности и координации движений), счета (акалькулия), гнозиса, чаще пространственного (дезориентация в пространстве). Их развитие в значительной степени связано с локализацией очагов поражения. При очагах в лобной области может развиться апатико-абулический синдром, для которого характерны отсутствие собственных побуждений к деятельности (аспонтанность), интереса к жизни (апатия), снижение волевых функций (абулия), интеллекта и критики. Восстановление самообслуживания, навыков ходьбы у этой группы больных в значительной степени затруднено, многие остаются полностью беспомощными в повседневной жизни.

При обширных поражениях правого полушария наблюдаются снижение психической и двигательной активности, анозогнозия (недооценка имеющегося двигательного дефекта), изменения в эмоционально-личностной сфере в виде беспечности, расторможенности, потери чувства меры и такта. С пассивным, безучастным отношением к своему дефекту связана характерная для этих больных недостаточная активность в его преодолении, что приводит к усилению их социальной дезадаптации.

Таким пациентам показаны длительные, часто повторные курсы кинезотерапии, многомесячное применение ноотропов (ноотропил, энцефабол) и других нейротрофических средств (пикамилон, церебролизин). Для коррекции анозогнозии с больными должна проводиться рациональная психотерапия с целью появления у них озабоченности по отношению к имеющемуся двигательному дефекту и желания его преодолеть.

Преодолению депрессии, сопровождающейся астенией и возникающей у 40—60 % постинсультных больных наряду с антидепрессантами (амитриптилина, мелипрамина, прозака) и психотерапией в значительной степени способствует активное восстановительное лечение и особенно включение в программу реабилитации метода биологической обратной связи.